3. Желудочковые нарушения ритма. Причины, диагностические (ЭКГ) критерии, прогноз. Принципы лечения.

4. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) или Желудочковая тахиаритмия (ЖТА) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга риентри находится ниже пучка Гиса, т. е. в его ветвях, сети Пуркинье или в миокарде желудочков.

5. Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) – 3 и более комплекса QRS, продолжительностью < 30 сек.

6. Устойчивая желудочковая тахикардия – ЖТ, продолжительностью ≥ 30 сек.

7. Мономорфная ЖТ – ЖТ при наличии одинаковой конфигурации QRS-комплексов

8. Полиморфная ЖТ – нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов

9. Электрический шторм – более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов

10. Трепетание желудочков – ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.

11. Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

13. ПРИЧИНЫ:

14. Основными механизмами ЖТА являются:

15. - механизм повторного входа волны возбуждения (риентри);

16. - ускоренный нормальный автоматизм;

17. - аномальный автоматизм;

18. - триггерная активность, индуцированная ранней или поздней постдеполяризацией.

19. Формирование условий для возникновения феномена риентри в миокарде желудочков, в виде зон замедленного проведения возбуждения, участков мышцы сердца с разными по величине рефрактерными периодами, обычно связано с патологическими изменениями в миокарде. Поэтому пароксизмальная ЖТ в подавляющем большинстве случаев осложняет течение тяжелых заболеваний сердца, таких как ИБС, особенно при наличии постинфарктных рубцов и хронической аневризмы левого желудочка, воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и др.), инфильтративные заболевания миокарда. Остановка сердца, как механизм ВСС, в абсолютном большинстве случаев (более 80%) возникает в результате ФЖ или ЖТ, существенно реже (менее 20%) – в результате асистолии.

20. ЭКГ-диагностика.

21. Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может способствовать выявлению признаков наследственных заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как каналопатии (синдром удлиненного интервала QT и синдром короткого интервала QT, синдром Бругада, КПЖТ) и кардиомиопатии (АКПЖ и ГКМП). На структурную патологию сердца указывают такие ЭКГ-признаки, как блокада пучка Гиса, атриовентрикулярная (АВ) блокада, гипертрофия желудочка и зубец Q, характерный для ишемической болезни сердца или инфильтративной кардиомиопатии. Электролитные нарушения и эффекты различных лекарственных препаратов могут привести к нарушению реполяризации и/или удлинению комплекса QRS. 

23. Лечение

24. Лечение ибс

25. Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда

26. Частота ЖА при ОКС на госпитальном этапе в последние десятилетия снизилась, главным образом за счет ранней и активной реваскуляризации и своевременной адекватной фармакотерапии. Тем не менее, у 6% пациентов с ОКС в первые 48 часов с момента появления симптомов развиваются желудочковые тахикардии (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ), чаще всего до или во время реперфузии. Устранению ЖА в этой ситуации способствуют быстрая и полная реваскуляризация коронарных артерий, нефармакологические вмешательства (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляция и катетерная аблация) и фармакотерапия (антиаритмические и другие препараты).

27. Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

Препарат (класс1)	Дозы и схемы	Применение	Параметры ЭКГ, требующие внимания	Частые побочные эффекты
Амиодарон** (III)	в/в струйно 5 мг/кг в течение 15–20 мин., далее в/в капельно: 1 мг/мин. – 6 ч., 0,5 мг/мин. – 18 ч. (до 1200 мг в сутки)	ЖТ у пациентов со структурным поражением сердца, после перенесенного ИМ, в том числе при патологической ГЛЖ, ХСН, ЖТ после кардиологических операций, ЖТ у пациентов с ИКД***	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, QT  ≥ 500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP (редко)
Лидокаин**(IB)	1–2 мг/кг в/в струйно (100–200 мг) в течение 3–5 мин., при необходимости далее в/в капельно 1–4 мг/мин.	ЖТ у пациентов в остром периоде ИМ, ЖТ вследствие интоксикации сердечными гликозидами, после кардиохирургических операций	Значимо не влияет на интервалы ЭКГ. Может сокращать QTc	Делирий, психоз, эпилептические припадки, тремор, дизартрия (при дозах капельного введения 1 г/сут. и более)
Прокаинамид** (IA)	В/в струйно 10–17 мг/кг в течение 20–50 мин., затем при необходимости в/в капельно 1–4 мг/мин.	ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца и ХСН	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, нарушения в/ж проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP
#верапамил** (IV)	В/в струйно 2,5–5 мг каждые 15–30 мин	«Идиопатические» ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ	Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при синдроме ВПВ и любых формах ХСН
#магния сульфат**	2–4 г в/в струйно медленно под контролем АД.	ЖТ типа TdP при синдромах удлиненного интервала QT различной этиологии		Артериальная гипотония

Билет 44.

1. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Восстановление синусового ритма.

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Диагностика:

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики

Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.

Для ФП характерны:

• Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВблокады III степени (синдром Фредерика).

• Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.

• Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.

Восстановление синусового ритма

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма

При любом способе восстановления синусового ритма, в срокии до 48 часов от начала пароксизма ФП, пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия** или эноксапарина натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза

Необходимость применения антикоагулянтов у пациентов с фибриляциией предсердий определяется в соответствии со шкалой CHA DS -VASc.

Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты — варфарин** (МНО 2,0–3,0) или ПОАК (апиксабан**, дабигатрана этексилат ** или ривароксабан**).

Начало терапии варфарином** рекомендовано сочетать с лечением гепарином натрия** или эноксапарином натрия** в дозах, рекомендованных для лечения венозного тромбоза (таблица П5 приложение Г2) до достижения МНО целевого диапазона (не менее 5 суток). Антикоагулянтная терапия показана независимо от индекса CHA DS -VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического)

Классификация: с учетом течения и длительности аритмии 5 типов ФП/ТП:

Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.

Пароксизмальная— самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.

Персистирующая— ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.

Длительно персистирующая— длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

Постоянная ─форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую

2. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при нефротическом синдроме.

Нефротический синдром - симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией, гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией.

• Протеинурия свыше 3,5 г/сут (у детей >50 мг/кг в сут или >1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи > 2,0 мг/мл).

• Гипоальбуминемия (уровень белка крови у взрослых ‹30 г/л, у детей - ‹25 г/л).

• Отёки (от латентных до анасарки).

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия >5,1 ммоль/л, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия).

Цирроз печени- с постепенного появления асцита, Наличие вирусного гепатита – В, С, злоупотребление алкоголем, протеинурия- не характерна, гиперазотемия- при развитии гепато-ренального синдрома, чаще при преренальной ОПП, бх- Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, Гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ГГТП), гипербилирубинемия, тромбоцитопения

Застойная ХСН- Постепенное нарастание отеков на нижних конечностях (месяцы, годы), Одышка, утомляемость, отеки –плотные, на нижних конечностях с трофическими изменения кожи, гиперхолестеринемия, повышение гематокрита, снижение СОЭ, Снижение ФВ <60%, диастолическая дисфункция, признаки ГЛЖ

Тактика лечения/ведения(ликвидация экстраренальных симптомов+достижение частичной ремисси ;): Немедикаментозное лечение: Режим: • свободный, дозированная физическая активность по 30минут 5 раз в неделю. • ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) < 1-2г/сут Медикаментозное лечение: Фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно однократно болюсно или Торасемид 5-10-20мг внутрь. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидоподобных (Индапамид 2,5-5мг) диуретиков и/или калийсберегающих диуретиков (Спиронолактон 25-100мг/сут), в тяжелых случаях (риск развития нефротического криза) - комбинация диуретиков и альбумина (10%-100мл)

При отсутствии симптомов острого почечного повреждения назначаются с антигипертензивной целью ингибиторы АПФ (Периндоприл 5-20мг/сут) или БРА (Вальсартан 80-320мг/сут). При сохраняющейся гипертонии или наличии ОПП назначают блокаторы Са-каналов (Амлодипин 5-30мг/сут, Дилтиазем 90-320мг/сут, Нифедипин 10-30мг сублингвально При наличии тахикардии и/или симптомов ХСН дополнительно назначают бета-блокаторы – карведилол 12,5-50мг/сут в 2 приема внутрь. Патогенетическая терапия НС правомочна только после верификации морфологического диагноза.

3. Анкилозирующий спондилоартрит. Методы диагностики. Стандарты лечения.

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов.

С целью диагностики АС у всех больных с болью в спине длительностью больше 3-х месяцев при сборе жалоб рекомендуется уточнять характер боли в спине:

• Появление боли: острое или постепенное;

• Факторы, влияющие на уменьшение её интенсивности: физические упражнения, отдых, прием лекарственных препаратов;

• Наличие ночной боли в спине;

• Наличие, длительность и выраженность утренней скованности в спине;

• Наличие перемежающихся болей в ягодицах.

Для выявления воспалительного характера боли в спине* (ВБС) рекомендуется всех больных с болью в спине длительностью больше 3-х месяцев, появившейся в возрасте до 45 лет опрашивать с использованием критериев ВБС ASAS

Для выявления внеаксиальных проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется выявлять жалобы на боли и припухание суставов, диффузное припухание пальцев кистей и стоп, боли в пятках и грудино-реберных сочленениях. Артрит в дебюте АС обычно носит моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично. Воспаление энтезисов (энтезит), т.е. мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул – одно из основных клинических проявлений.

Для выявления внескелетных проявлений (увеит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)) АС всех больных с ВБС и больных с установленным диагнозом АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб характерных для переднего увеита, псориаза, ВЗК

Физикально:оценка внешнего вида, осанки («поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного кифоза, наличие сколиоза и состояние паравертебральных мышц , походки (наличие хромоты, «утиной походки», использование палки или костылей)), проводить оценку движений в позвоночнике и ТБС (Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера), проводить оценку дыхательной экскурсии грудной клетки, роводить осмотр, пальпацию и определение объема движений в суставах с определением количества болезненных и припухших суставов

Лабораторных специфических маркеров нет. Рекомендуется анализ крови на HLAB27, определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) 

• Для контроля терапии: общий анализ крови;

• биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, клиренс креатинина;

• маркеры вирусов гепатита В, С и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ);

Инструментально: обзорную рентгенографию костей таза 

Для диагностики АС всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза  рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2 FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм – уровень А

Кт-диагностика, УЗИ суставов

Лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты; -Основной целью назначения НПВП является купирование боли, что достигается обычно в течение 2-х недель, но Всем пациентам АС при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать НПВП в режиме постоянного приема до достижения низкой активности заболевания

• Анальгетики;

• Глюкокортикоиды;

• Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП); (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) – Только при наличии внеаксиальных проявлений

• Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α); адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб -При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с высокой активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS > 2,1),

периферическим артритом и недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе не менее 2 гр. в сутки в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП

инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель;

адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно;

этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;

голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой;

цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели;

секукинумаб 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц

• ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.

Рекомендуется проводить образование пациентов с АС (школы больных).

Рекомендуется всем пациентам с АС назначать ежедневное выполнение специальных физических упражнений (лечебная физкультура), направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).

Билет 45.

1. Внебольничная пневмония. Этиология. Клинические проявления. Принципы диагностики. Лечебная тактика.

ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное впервые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающиеся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты) и рентгенологическими признаками инфильтративных изменений в легких.

Этиология.

• Streptococcus pneumoniae(30-50%).

• Атипичные микроорганизмы (8-30%): Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydia pneumoniae/ Legionella pneumophila.

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus (у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после гриппа)

• Klebsiella pneumoniae

• E. Coli (у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, СД, ХСН, алкоголизм)

• Рseudomonas аеruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами)

• Респираторные вирусы (вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека)

Клинические проявления:

Острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.)

Физикальные данные: отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:

1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С);

2. b. кашель с мокротой;

3. c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

4. d. лейкоцитоз > 10х10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Дополнительные методы обследования при ВП (поликлиника):

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз >10-12 ´10 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´10 /л, тромбоцитопения <100´10 /л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками)

2. Биохимический анализ крови (с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии)

3. Общий анализ мочи

4. Микроскопическое исследование мокроты

5. Пульсоксиметрия

Дополнительные методы обследования (стационар):

+СРБ (у лиц с неопределенным диагнозом при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности).

+ПКТ (прокальцитониновый тест) у пациентов с тяжелой пневмонией для оценки прогноза.

+Исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата пациентам с ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки

+Коагулограмма (пациентам с тяжелой пневмонией для диагностики осложнений)

Принципы лечения:

1. Режим (ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения).

2. Этиотропная терапия (АБ)

3. Дезинтоксикационная

4. Противовоспалительная

5. Муколитики

6. ЛФК, физиотерапия

Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным пациентам ВП не рекомендуется!

Пациенты с ВП могут получать НПВС в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5 C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.

Выбор АБТ (как нам это давала Киняйкина на 4 курсе, отвечала Синенко на экзамене, проканало):

• На амбулаторном этапе:

Бета-лактам+макролид

Бета-лактам+респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин)

Пероральные формы.

• На госпитальном этапе:

Бета-лактам+макролид+цефалоспорин III поколения (в/в)

Бета-лактам+фторхинолон+цефалоспорин III поколения (в/в)

При достижении стабильности переходят на пероральные формы (ступенчатая АБТ).

• В отделении интенсивной терапии:

Используются антибиотики резерва - ванкомицин, линезолид, меропенем.

Респираторная поддержка

• При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии. У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или НИВЛ с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости. При необходимости: интубация трахеи и ИВЛ.

• Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO /FiO менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ рекомендуется вентиляции в положении «лежа на животе» в течение не менее 16 ч в сутки для снижения летальности

Неантибактериальная терапия:

• Пероральные антикоагулянты

• Гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки в/в при септическом шоке.

Парацетамол и НПВС (симптоматич. терапия)

2. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с артритами при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия).

Пациенты жалуются на повышенную зябкость кистей, изменение их цвета (побеление, посинение, покраснение) на холоде, при волнении, появление язвочек, преимущественно на кончиках пальцев; ограничение подвижности пальцев кистей, плотный отек кистей и стоп; уплотнение кожи лица, конечностей, туловища, изменение черт и «маскообразность» лица, появление телеангиэктазий, развитие мышечной слабости

Системная красная волчанка

Общие проявления Лихорадка (обычно неправильного типа), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Поражение суставов. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер. Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры. Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции – преходящее, утренняя скованность – непродолжительная.

Суставной синдром при РА характеризуется наличием:

1. утренней скованности длительностью более 30 минут, появляющейся во второй половине ночи и постепенно уменьшающейся к вечеру - симптомы «тугих перчаток», «корсета» (продолжительность утренней скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем продолжительней скованность);

2. постоянной спонтанной боли в суставах, усиливающейся при движениях;

3. местных изменений в области пораженных суставов как за счет экссудативных (припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры), так и пролиферативных (выраженные деформации, анкилозы) процессов;

4. симметричности поражения суставов;

5. стойкости и необратимости структурных нарушений в суставах, приводящих к ранней, иногда в течение первых месяцев болезни, инвалидизации больных

Наиболее типичной для РА является деформация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости - «ульнарная девиация», обусловленная подвывихами в пястно – фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа». Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно – фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов.

3. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной и умеренно-сниженной фракцией выброса. Диагностические критерии. Вопросы лечения.

ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ХСНсФВ) - сократимость сердца пациентов с СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ≥ 50%.

Диагностич крит:

• Жалобы

• Симптомы+признаки, типичные симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца

• доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции ФВ ЛЖ ≥50%,

• Повышение уровня натрийуретических пептидовª уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл.

3. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев: A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП) B)диастолическая дисфункция

Низкая фракция:

Лабораторные данные: определение натрийуретических пептидов - биологические маркеры ХСН. Нормальный уровень натрийуретических пептидов значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.

ПЛЮС РУТИННЫЕ АНАЛИЗЫ

Инструментальныые данные:

• ЭКГ: наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.

• Эхокардиография ФВ ЛЖ <40%

• Пациентам с ХСНнФВ и ИБС рекомендуется эхокардиография с фармакологической нагрузкой добутамином с целью диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о его реваскуляризации

• Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и магистральных сосудов рекомендуется пациентам, у которых неинформативна ЭхоКГ, для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, фракции выброса ЛЖ

Лечение:

• иАПФ/АРАII/ валсартан+сакубитрил**,

Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартан+сакубитрил**49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартан+сакубитрил**следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в сутки с медленным повышением дозы 

• бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. Бисопролол** 1,25мг один раз в день

Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.

• Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. Спиронолактон**25 мг однократно

• Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости. Фуросемид** 20-40мг

АРА рекомендуются пациентам с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (пациенты также должны принимать бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты) для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по сердечно-сосудистой причине Валсартан 40 мг два раза в день

Билет 46.

1. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением. Основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Признаки	БА	ХОБЛ
Анамнестические данные	Аллергическая конституция, начало в первой половине жизни	Курение, возраст старше 40 лет, медленное нарастание симптоматики
Кашель	Приступообразный, ночью или утром	Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем
Выделение мокроты	Скудная стекловидная	Скудная вязкая
Одышка	Приступообразная, прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения	Постоянная, медленно прогрессирующая
Переносимость физической нагрузки	Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии	Снижена и необратимо ухудшается
Внелегочные проявления	Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия	Цианоз, похудение, правожелудочковая недостаточность
ОФВ1 и ОФВ1 /ФЖЕЛ	Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА	Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни
Изменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистами	Прирост более 15%	Прирост менее 15%
Суточные колебания ПСВ	15% и более в зависимости от тяжести БА	Менее 15%
Гипоксия, гиперкапния	Редко, при тяжелых обострениях	У большинства больных с III стадией ХОБЛ
Формирование легочного сердца	Нехарактерно	Обязательный признак
Эозинофилия крови	Нередко, связана с патогенезом	Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ
Эозинофилия мокроты	Часто, особенно без кортикостероидов	Редко, не связана с патогенезом ХОБЛ
Гипер-IgE	Часто, особенно при атопии	Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ
Эритроцитоз	Практически не бывает	Характерен при хронической гипоксии

Диагностика:

• Спирография • Пневмотахографи• Пикфлуометрия

• Пробы с использованием бронходилататоров

• Рентгенологическое исследование легких

• ЭКГ (во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,V1, V2)

• Оценка газового состава артериальной крови

• Бронхоскопия (применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхопульмональной системы). • Оценка аллергологического статуса

Ступенчатая терапия БА:

Ступень 1: бета2-агонист короткого действия по потребности. Комбинация бета2-агониста кор дейст и ипратропия бромида (др вариант: низкие дозы ИГКС)

Ступень 2: низкие дозы ИГКС (др вар: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина)

Ступень 3: низкие дозы игкс/ддба (др вар: сред или высок дозы ИГКС, низкие дозы ИГКС + тиотропий (ингаляция, Респимат), низкие дозы ИГКС +антилейкотриеновый препарат, низ дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения)

Ступень 4: Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА (др вар: добавить тиотропий (ингаляция, Респимат), высокие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат, высокие дозы ИГКС + теофиллин замедл высвобождения)

Ступень 5: Доп терапия тиотропий и омализумаб (др вар: доб-ть низкие дозы оральных ГКС)

Ступень 1 и 2: короткодействующие бета-2агонисты по потребности

Ступень 3,4,5: по потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол.

2. Гематурия: почечные и внепочечные причины. Врачебная тактика при гематурии.

Гематурия - это примесь крови или эритроцитов в моче в микроскопическом или значительном количестве. Гематурия, как правило, является симптомом серьезных заболеваний мочеполовой системы.

Симптомы гематурии

При гематурии наблюдается раздражительное нарушение мочеиспускания, учащение мочеиспускания, воспалительный процесс в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале. В этом случае назначается, бактериологические исследования мочи и устранение инфекции антибиотиками. При боли в боковых отделах живота, источником кровотечения являются, вероятнее всего, почки или мочеточник. Боль в животе или функциональная непроходимость кишечника могут быть признаком развития воспалительного процесса, злокачественной опухоли, травмы почки или мочеточника.

Существует 3 категории причин гематурии:

- внепочечные заболевания;

- гломерулярные болезни почек;

- негломерулярные болезни почек.

Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную, которые определяются при проведении фазовоконтрастной микроскопии.

Причины почечной гематурии:

• повышенная проницаемость клубочковых капилляров;

• нестабильность гломерулярной мембраны;

• почечное внутрисосудистое нарушение нормальных свойств белков;

• поражение интерстициальной ткани.

Внепочечная гематурия наблюдается у 65% больных. Возможные причины внепочечной гематурии:

1. Острые инфекции

2. Мочевые камни

3. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

4. Опухоли мочевых путей < br /> Острые инфекционные урологические заболевания такие, как цистит, уретрит и простатит в 20—25% всех случаев являются причиной гематурии.

У всех больных с гематурией и пиурией необходимо получить мочевую культуру; у большинства из них причиной гематурии является острый бактериальный цистит. Однако если посев мочи дает отрицательные результаты, возможной причиной инфекции могут быть хламидии или микобактерии туберкулеза.

Мочевые камни, рак предстательной железы и часто встречающаяся аденома простаты у пожилых мужчин так же могут протекать совместно с гематурией.

В зависимости от локализации источника гематурии ее подразделяют на начальную и терминальную. Различие между этими видами гематурии в том, что при начальной гематурии только первая порция мочи содержит кровь, а при терминальной гематурии наоборот: первая порция мочи не содержит крови, а последняя окрашена ею или несколько капель алой крови выделяется в конце мочеиспускания.

Гематурия - показание для срочного урологического обследования. Экскреторная цистоскопия выявляет расположение источника кровотечения при локализации процесса в верхних мочевых путях или почках.

Гематурия может быть функциональной, когда появляется небольшое количество эритроцитов в моче после тяжелой физической нагрузки (например, у спортсменов).

Лечение. Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации больного в урологический стационар. Консервативную терапию проводят параллельно с обследованием. Чаще гематурия не носит интенсивного характера и прекращается самостоятельно. Для лечения применяют обычные кровоостанавливающие средства: препараты кальция, карбазохром (адроксон), этамзи-лат (дицинон), эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, транексамовую кислоту, витамин С, плазму крови и др.

Объем и характер оперативного лечения зависят от выявленного заболевания, которое явилось причиной гематурии.

Прогноз при гематурии определяется степенью тяжести вызвавшего ее заболевания.

3. Болезнь Крона. Этиология, патогенез. Клинические проявления в зависимости от локализации заболевания. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Стандарты лечения. Показания к назначению генно-инженерной (таргетной) терапии.

К 50. Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения: Терминальный илеит, Колит, Илеоколит.

± Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта

± Поражение аноректальной зоны

Тонкокишечная локализация

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Местные симптомы:

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.

3. При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

4. При пальпации живота - болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.

3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

4. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

5. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, спазма сфинктера.

6. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера.

7. Важный диагностический признак - свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки

При локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Лечение

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:

1. Средства для индукции ремиссии: системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6- меркаптопурин, метотрексат), биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб), а также антибиотики и салицилаты.

2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб) и 5-аминосалициловая кислота и ее производные.

3. Вспомогательные симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии, препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.

Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии в специализированном стационаре.

• При первой атаке лечение следует начинать с системных ГКС в комбинации с иммуносупрессорами (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метотрексат 25 мг/нед. п/к или в/м) или без них.Внутривенно вводят ГКС (преднизолон 75 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут.) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС. Снижение дозы ГКС осуществляется по схеме.

• Для некоторых пациентов с редким рецидивированием заболевания допустимы повторные курсы ГКС терапии в сочетании с иммуносупрессорами.

• При отсутствии эффекта от ГКС, развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне тиопуринов) показаны биологические препараты разных групп (анти-ФНО: инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или анти-интегриновые антитела: ведолизумаб).

• При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них. ГКС назначают только при невозможности применения биологических препаратов.

• Антибактериальная терапия: o 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней; o 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней; o 3 линия - рифаксимин в дозе 800-1200 мг в течение 14 дней. Данные, полученные при проведении систематических обзоров и мета-анализов диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении БК .

• Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений.

• Коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III) гидрооксид декстрана, железо карбоксимальтозат).

• Энтеральное питание (зондовое) у истощённых пациентов.

• При достижении клинической ремиссии ГКС в комбинации с тиопуринами дальнейшее лечение (поддерживающая терапия) проводится АЗА/6-МП. В случае ремиссии, достигнутой любым из биологических препаратов, поддерживающее лечение проводится тем же препаратом строго в соответствии с инструкцией к препарату. Инфликсимаб можно комбинировать с АЗА. При невозможности проведения длительной терапии биологическими препаратами профилактика рецидива проводится тиопуринами.

Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) показана биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или ведолизумаба), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение. Дозы биологических препаратов назначают в соответствии с инструкцией по применению. Отсутствие ответа на биологическую терапию определяется в течение 12 недель.

После достижения ремиссии любым из биологических препаратов следует перейти к поддерживающей терапии (с иммуносупрессорами или без них) по схеме, указанной в инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимабом рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами. Для адалимумаба и цертолизумаба пэгола целесообразность такой комбинации не доказана. Анти-ФНО препараты демонстрируют сходную эффективность и профиль безопасности, в связи с чем выбор препарата определяется лечащим врачом.

Потеря ответа на анти-ФНО терапию может привести к нарастанию активности заболевания, осложнениям и обсуждению вопроса о хирургическом лечении. При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них.

Биологическую терапию (особенно при назначении инфликсимаба) для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией. Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

Билет 47

2. Хронический гастрит. Основные синдромы. Современная классификация. Значение морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Тактика ведения и лечения пациента.

К 29 Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением процессов нормальной регенерации, постепенным развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Существует три основных классификации (АВС):

• гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;

• гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Н.р. и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;

• гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ

систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В этой системе применяется оценка гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей – степени и стадии хронического гастрита. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильн

Классификация

Тип гастрита	Этиологические факторы
Неатрофический	Helicobacter pylori
Атрофический аутоиммунный	Иммунные механизмы
Атрофический мультифокальный	Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды
Химический	Химические раздражители Желчь (ДГР) Приём НПВС
Радиационный	Лучевое поражение
Лимфоцитарный	Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Helicobacter pylori
Гранулематозный	Болезнь Крона  Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический
Эозинофильный	Пищевая аллергия
Гигантский гипертрофический	Болезнь Менетрие

Рабочая классификация хронических гастритов

По типу гастритов:

• Неатрофический (поверхностный) гастрит.

• Атрофический гастрит (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический).

• Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.).

По локализации:

• Антральный отдел желудка.

• Тело желудка.

• Пангастрит.

По этиологическому фактору:

• Инфекционные факторы (Нр, другие бактерии, кроме Нр, грибы, паразиты).

• Неинфекционные факторы (аутоиммунные, алкогольный, постгастро-резекционный, воздействие желчи вследствие дуодено-гастральных рефлюксов, воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие химических агентов, воздействие радиации, нарушение питания, пищевая аллергия и др.).

• Неизвестные факторы.

По эндоскопической картине:

• Поверхностный (эриматозный/экссудативный) гастрит.

• Эрозии.

• Атрофии.

• Метаплазия эпителия.

• Геморрагии.

• Гиперплазия слизистой.

• Наличие ДГР и др.

По морфологии:

• Степень воспаления.

• Активность воспаления.

• Наличие атрофии желудочных желез.

• Наличие и тип кишечной метаплазии.

• Степень обсеменения слизистой Нр.

По функциональному признаку:

• Нормальная секреция.

• Повышенная секреция.

• Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

По клиническим признакам:

• Фаза обострения.

• Фаза ремиссии.

Осложнения:

• Кровотечения.

• Малигнизация.

Значение морфологического исследования слизистой оболочки желудка

Гистология процесса представлена следующим образом: полиморфноядерные лейкоциты инфильтрируют собственную пластину, железы и фовеолярный эпителий, образуя небольшие микроабсцессы. Наблюдаются лимфоидные агрегаты и лимфоидные фолликулы, расширяющие собственную пластинку СО, иногда лимфоциты проникают в эпителий. Инфекция H. pylori – основная причина вторичной атрофии СО желудка. Атрофические изменения (как метапластические, так и неметапластические) в образце биопсии из угла и антрального отдела в первую очередь следует рассматривать как доказательства хеликобактерного гастрита.

На поздних стадиях атрофии, связанной с хронической инфекцией H. pylori, как в теле, так и в антральном отделе наблюдается обширное замещение КМ, связанной с развитием гипохлоргидрии. По мере распространения КМ количество бактерий H. pylori, обнаруживаемых в желудке, уменьшается, так как H. pylori исчезает из участков метапластического эпителия. Особое значение этой проблеме придает то, что атрофический гастрит является начальной ступенью каскада изменений СО, приводящего к злокачественному новообразованию желудка (каскад Корреа).

Типичные гистологические паттерны

1. Хронический антральный гастрит: инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, лимфоцитами и небольшим количеством эозинофилов.

2. Активный хронический антральный гастрит: когда вышеперечисленные признаки связаны с нейтрофилами.

Лимфоидные фолликулы в СО антрального отдела встречаются часто, но неспецифичны

3. Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при организации дифференциальной диагностики ведущих нозологий (пневмония, рак, туберкулез).

Легочный инфильтрат – клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани. Накопление только биологических жидкостей (без клеточных элементов) характеризует отек легкого, а не инфильтрацию.

Основные группы инфильтратов по морфологии:

• инфекционно-воспалительные (пневмония, туберкулез),

• аллергические,

• инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные и т.д.),

• геморрагические (инфаркт легкого).

Клинические проявления синдрома легочного инфильтрата:

• одышка,

• кашель,

• отделение мокроты,

• боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании (если инфильтрат

• расположен субплеврально).

Физикальные данные:

• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

• локальное усиление голосового дрожания,

• локальное укорочение, притупление перкуторного звука,

• участок бронхиального дыхания и/или влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации.

По данным рентгенологического исследования:

• 1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

• 2) Округлая тень – одиночная или множественная

• 3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате:

Долевое, полисегментарное или сегментарное затемнение	Округлое затемнение диаметром (1-5 см)	Очаговое затемнение (до 1 см)
Пневмония Инфильтративный туберкулез Казеозная пневмония Центральный рак легкого, осложненный обструктивным пневмонитом Обтурационный ателектаз Инфаркт легкого Эозинофильный инфильтрат.	Периферический рак легкого Туберкулема Инфильтративный туберкулез Внебронхиальная доброкачественная опухоль Эхинококкоз Ретенционная киста	Очаговая пневмония Очаговый туберкулез легких Периферический рак легкого Внебронхиальная доброкачественная опухоль Ретенционная киста

Периферический рак легкого:

• Анамнез (пожилой возраст, курение, повторные пневмонии одной локализации, длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного)

• Рентгенологическая картина:

• бугристые, неровные контуры тени

• структура тени однородная или с полостями распада

• окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

• отводящей дорожки к корню нет

• часто увеличены лимфоузлы средостения

• м.б. метастатические поражения: - множественные круглые тени.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии:

Критерий	Туберкулез	Пневмония
Анамнез	Постепенное начало Предшествовал период немотивированного недомогания	Возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует Связь с перенесённой ОРВИ Контакт с больным
Клин.проявления	Чаще скудные или отсутствуют	Ярко выражены
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Туберкулиновая проба	Всегда положительна	В большинстве случаев отрицательна
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует, рентгенологические изменения долго сохраняются	Присутствует, обратное развитие процесса через 9-12 дней
Результаты рентгенограммы	Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева. Чаще в обл. верхушки или верх. доли «Дорожка» к корню В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы	Четкие инфильтративные тени Чаще поражаются нижние доли Очаговые тени однородны, границы размыты Усиление легочного рисунка Увеличение корней легких
Результаты бактериологического исследования	Микобактерии туберкулеза	Неспецифическая флора

4. Фибрилляция предсердий. Формы. Вопросы пульс-урежающей терапии

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции.

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной. Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения

Билет 48.

1. Кислотозависимые заболевания. Роль инфицирования Н.pylori в формировании заболеваний гастродуоденальной зоны. Методы диагностики Н.pylori. Схемы и принципы антихеликобактерной терапии. Контроль эрадикации.

Кислотозависимые заболевания – группа заболеваний верхних отделов ЖКТ, обусловленных избыточной продукцией соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка.

Она включает в себя следующие заболевания: ГЭРБ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональную диспепсию; гастропатию, индуцированную приемом НПВП; а также синдром Золлингера —Эллисона.

Роль инфицирования Н.pylori

Преобладание инфекции в антральном отделе желудка приводит к повышению секреции гастрина, скорее всего из-за локального снижения синтеза соматостатина. Возникающая гиперсекреция соляной кислоты предрасполагает к развитию препилорической и дуоденальной язвы. Инфекция, преобладающая в теле, приводит к атрофии слизистой желудка и снижению продукции кислоты, возможно из-за увеличения локальной секреции интерлейкина 1b. Пациенты с преобладанием инфекции в теле предрасположены к язве желудка и аденокарциноме.

Аммиак, вырабатываемый Helicobacter pylori, позволяет организму выжить в окружающей его кислой среде желудка и разрушить слизистый барьер. Цитотоксины и муколитические ферменты, вырабатываемые Helicobacter pylori, могут играть роль в повреждении слизистой оболочки и последующем ульцерогенезе.

Диагностика

Клинический анализ крови (изменения характерны только для атрофического гастрита в сочетании с В12-дефицитной анемией: снижение содержания гемоглобина, увеличение ЦП, появление мегакариоцитов).

Общий анализ мочи, кала, кал на скрытую кровь (изменения не характерны). Биохимическое исследование крови (изменения не характерны).

Инвазивные методы: быстрый уреазный тест, морфологические методы.

Неинвазивные методы: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале.

Серологические методы: определение АТ к Н. Pylori в крови.

Лечение:

I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

1. • Субцитрат висмута • Амоксициллин или кларитромицин•Нифуратель/фуразолидон

2. • Субцитрат висмута • Кларитромицин • Амоксициллин

II. Однонедельная тройная терапия с ингибиторм протонной помпы (ИПП):

1. • Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол)

• Кларитромицин • Нифуратель/фуразолидон

2. • ИПП • Кларитромицин • Амоксициллин

III. Однонедельная квадротерапия:

• Субцитрат висмута • Амоксициллин или кларитромицин

• Нифуратель/фуразолидон • ИПП

Контроль эрадикации:

Терапия первой линии ИПП (омепразол- 20мг) 2 р/сут + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут Курс лечения - 7 дней (14 дней) При неэффективности терапии первой линии – Терапия второй линии ИПП (омепразол - 20мг) 2 р/сут + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 р/сут метронидазол 500 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут Курс лечения - 7 дней (14 дней)

2. Дилатационная кардиомиопатия. Вопросы дифференциальной диагностики. Принципы лечения.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей и нарушением систолической функции желудочков. Термин ДКМП применим только к тем случаям поражения сердца, при которых значительная дилатация полостей не является следствием нарушения коронарного кровообращения (ИБС), врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда.

Клинически ДКМП проявляется тремя основными синдромами:

1. Систолической ХСН (левожелудочковой или бивентрикулярной) с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

2. Частым возникновением нарушений ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, aV-блокады и блокады ножек пучка Гиса).

3. Тромбоэмболическими осложнениями (ТЭЛА и эмболия в артерии большого круга кровообращения).

Лечение дилатационной кардиомиопатии заключается в адекватной коррекции проявлений сердечной недостаточности.

Поскольку причину заболевания в подавляющем большинстве случаев установить не удается, патогенетическая терапия больных должна быть направлена на:

- коррекцию ХСН;

- лечение и профилактику аритмий;

- лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений.

1. Ограничение физических нагрузок, а также потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома.

2. Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Назначение этих препаратов (при отсутствии противопоказаний) целесообразно на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений ХСН. Ингибиторы АПФ способны предупреждать некроз кардиомиоцитов, развитие кардиофиброза; способствуют обратному развитию гипертрофии, снижают величину постнагрузки (внутримиокардиальное напряжение), уменьшают степень митральной регургитации, давление в ЛП и секрецию ПНУФ.

Начальная доза препарата должна быть минимальной:

- эналаприл 2,5 мг - 2 раза в сутки;

- рамиприл 1,25 мг - 1 раз в сутки;

- периндоприл 2 мг - 1 раз в сутки и т.д.

3. β-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ. Особенно показаны β-адреноблокаторы у больных со стойкой синусовой тахикардией, а также у пациентов с мерцательной аритмией (возможно в сочетании с сердечными гликозидами). Используют любые β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол и др.).

4. Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких или/и в большом круге кровообращения. Применяют тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме. При наличии выраженного отечного синдрома целесообразно перечисленные диуретики комбинировать с назначением антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон).

5. Нитраты. Для лечения больных с  хронической левожелудочковой недостаточностью в качестве дополнительного лекарственного средства можно использовать нитраты — изосорбид-динатраты или изосорбид-5-мононитраты. Последние отличаются высокой биодоступностью и предсказуемостью действия (оликард, имдур, моночинкве-ретард и др.). Эти лекарственные средства способствуют депонированию крови в венозном русле большого круга кровообращения, уменьшают величину преднагрузки и признаки застоя крови в легких.

6. Сердечные гликозиды. 

8. Трансплантация сердца.

Эта операция является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к медикаментозной терапии. Показаниями для операции трансплантации являются:

- быстрое прогрессирование сердечной недостаточности у больных ДКМП и отсутствие эффекта от проводимой терапии;

- возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма;

- высокий риск тромбоэмболических осложнений.

3. ТЭЛА. Критерии постановки диагноза. Стандарты диагностики и лечения.

ТЭЛА — окклюзия ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Критерии постановки диагноза

Признак	Количество баллов
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (как минимум, их отечность и болезненность при пальпации по ходу глубоких вен)	3
При проведении дифференциального диагноза ТЭЛА наиболее вероятна	3
Тахикардия	1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3-х дней	1,5
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	1,5
Кровохарканье	1
Онкопроцесс в настоящее время или давностью до 6 месяцев	1

Если сумма не превышает 2 балла вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; при сумме более 6 баллов – высокая

Принципы лечения

Основой лечения пациента с высоким риском является тромболизис или эмболэктомия в сочетании с антикоагулянтной терапией. Пациентам без высокого риска реперфузию не проводят, важнейшим элементом терапии являются антикоагулянты.

Пациенту, поступающему в состоянии гипотензии/шока, обеспечивается адекватная инотропная и респираторная поддержка.

При подозрении на ТЭЛА, еще до получения окончательного подтверждения диагноза, пациенту назначают антикоагулянтную терапию. Препарат выбора при массивной ТЭЛА – нефракционированный гепарин (НФГ). Вводится болюс 80 ЕД/кг (или 10 000 ЕД), а затем проводится инфузия 18 ЕД/кг/ч (800–1250 ЕД/ч) до целевого значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 1,5–2,3 от верхней границы нормы (46–70 с) с коррекцией инфузии по соответствующим таблицам. Варфарин назначают с первых суток лечения. Длительность терапии НФГ – не менее 5 сут, его отменяют, когда целевое международное нормализованное отношение (МНО) сохраняется в течение 2 дней на уровне > 2,0.

Одновременно в отсутствие противопоказаний (табл. 6) начинают процедуру тромболизиса, которая приводит к клиническому и/или эхокардиографическому улучшению у 92% пациентов.

Временное «окно» для проведения тромболизиса при ТЭЛА значительно больше, чем при инфаркте миокарда: оптимальные сроки – до 48 ч, а целесообразность тромболизиса сохраняется до 5 суток от развития заболевания.

При ТЭЛА высокого риска и абсолютных противопоказаниях к тромболизису, при неудаче тромболизиса (гипотензия без эффекта от терапии > 1 ч), шоке и риске смерти до наступления эффекта тромболитической терапии рекомендуют чрескожную катетерную или хирургическую эмболэктомию.

Билет 49

1. Вирусно-бактериальные пневмонии. Вопросы диагностики и врачебной тактики. Профилактика.

Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Вирусно-бактериальная: грипп, ковид, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус.

Диагностика: Катаральные, респираторные явления. Интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет 4-6 суток: кашель, мокрота с примесью крови, одышка, плевральные боли, выражены тахикардия, цианоз; аускультация - сухие рассеянные и влажные хрипы; данные лаб. исследований: КАК – лейкопения/лейкоцитоз; в мокроте - вирусы (ПЦР), много бактерий, лейкоциты; • тяжесть течения обусловлена нарастанием ДН, присоединением полиорганной недостаточности; • рентгенологически: представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной вирусной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации

- пульсоксиметрия

- ЭКГ (при госпитализации)

-УЗИ при подозрении на плеврит

-КТ (нетипичный рентген, на рентгене ничего, рецидив)

Лечебная тактика: Важное значение имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CURB-65 без мочевины. Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП.

0-1 балл – амбул, 2б – госпитал короткая или амбул, 3 и более баллов – госпитал неотложная

Антибиотики на выбор: 1. Амоксициллин/клавулановая кислота (1,2 г 3 раза в сутки); 2. цефуроксим (750 мг каждые 8 часов); 3. ципрофлоксацин (200– 400 мг каждые 12 часов); 4. клиндамицин (600 мг в/в каждые 6– 8 часов); 5. имипенем/циластатин (тиенам, доза зависит от тяжести инфекции, обычно 500 мг в/в каждые 6–8 часов).

Профилактика: пневмококковые и гриппозные вакцины. Неспецифические меры по укреплению иммунитета включают закаливание, витаминотерапию. В периоды эпидвспышек ОРВИ необходимо соблюдать меры личной предосторожности: по возможности исключить контакты с больными респираторными инфекциями, чаще мыть руки, проветривать помещение и т. п. Особенно эти рекомендации касаются контингента повышенного риска по развитию и осложненному течению вирусной пневмонии.

2. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при серонегативных спондилоартритах (спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом, терминальным илеитом, псориазом).

воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 4-6 недель) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Причины возникновения серонегативных спондилоартритов

Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др.).

Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.

Симптомы серонегативных спондилоартритов

• Суставной синдром, как правило, носит клиническую картину, типичную для каждого из серонегативных спондилоартритов. Так при болезни Бехтерева наблюдаются двусторонний сакроилеит, боли в позвоночнике, типичное изменение осанки, нарушение подвижности позвоночника во всех направлениях. Псориатический артрит чаще проявляется воспалением дистальных межфаланговых суставов, а спондилоартрит развивается лишь у 5% пациентов. При реактивном артрите прослеживается связь с предшествующими ему инфекциями.

• Поражение глаз является наиболее распространенным внесуставным синдромом серонегативных спондилоартритов. Оно проявляется передним увеитом, иритом, иридоциклитом и может осложняться развитием катаракты, дистрофии роговицы, глаукомы, поражений зрительного нерва, приводящих к снижению зрения и слепоте.

• Поражения кожи при серонегативных спондилоартритах в зависимости от заболевания проявляется псориатическими бляшками или пустулами, элементами узловатой эритемы или могут вообще отсутствовать. Возможно псориазоподобное изменение ногтей, язвенное поражение слизистой ротовой полости, кератодермия.

• Воспалительные заболевания кишечника выявляются примерно у 17% пациентов с серонегативными спондилоартритами. Они носят хронический характер и тесно коррелируют с активностью воспалительного процесса в суставах. Во многих случаях воспалительные процессы в кишечнике находятся в субклинической стадии и выявляются только в ходе инструментального обследования.

• Поражение сердца при серонегативных спондилоартритах обычно не имеет связи с активностью артрита. Наблюдаются случаи, когда пациент обращается с кардиологическими жалобами, а суставные проявления серонегативного спондилоартрита выявляются в ходе обследования. Наиболее часто при серонегативных спондилоартритах наблюдается нарушение АВ-проводимости и аортит. Последний приводит к обратному току крови из аорты с развитием аортального порока сердца.

• Поражения почек отмечаются у 4% больных с серонегативными спондилоартритами. Они проявляются нефротическим синдромом, микрогематурией, протеинурией и редко провоцируют возникновение почечной недостаточности.

Диагностика серонегативных спондилоартритов

Полиморфизм симптомов и наличие перехлестов клинических признаков между заболеваниями значительно затрудняют диагностику серонегативных спондилоартритов. Помимо ревматолога таких пациентов должны обследовать окулист, кардиолог, гастроэнтеролог, при необходимости — дерматолог и уролог.

При лабораторном исследовании крови пациентов с серонегативными спондилоартритами отмечаются неспецифические воспалительные признаки, повышенное содержание СРБ. Типичным признаком серонегативных спондилоартритов является отсутствие в крови пациентов АНФ и РФ.

Проводится рентгенологическое исследование суставов, артроскопия, диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. Рентгенография позвоночника может выявить двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации.

Исследование сердечно-сосудистой системы включает ЭКГ, ритмокардиографию, Эхо-КГ, МРТ сердца, аортографию. В ходе диагностики серонегативных спондилоартритов обязательно проводится исследование кишечника: копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия, рентгенография пассажа бария и т. п. При поражении почек в клиническом анализе мочи выявляют протеинурию и микрогематурию. В таких случаях проводят УЗИ и КТ почек, урографию.

Дифференциальный диагноз серонегативных спондилоартритов осуществляют с ревматизмом, ревматоидным артритом, палиндромным ревматизмом, гидроксиапатитной артропатией.

Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов

А. Клинические проявления:

• Боли в пояснице ночного характера и/или скованность в поясничной области по утрам (1 балл).

• Артрит одного или нескольких суставов с асимметричностью поражения (2 балла).

• Преходящие боли в ягодицах (2 балла).

• Утолщение пальцев стоп и кистей, придающее им сосискообразный вид (2 балла).

• Локальная болезненность в местах крепления связок (2 балла).

• Поражение глаз (2 балла).

• Развитие цервицита или уретрита, не связанных с гонореей, которое отмечалось в течение последнего месяца перед появлением симптомов артрита (1 балл).

• Диарея, которая наблюдалась в течение последнего месяца перед появлением симптомов артрита (1 балл).

• Наличие у пациента в настоящее время или по данным анамнеза псориаза и/или хронического энтероколита и/или баланита (2 балла).

Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:

• Выявление признаков сакроилеита одностороннего в 3-4 стадии или двустороннего во 2-4 стадии (3 балла).

В. Генетическая детерминированность серонегативных спондилоартритов:

• Выявление у пациента HLA-B27 или наличие у его родственников таких заболеваний, как псориаз, увеит, синдром Рейтера, хронический энтероколит (2 балла).

Г. Эффективность лечения НПВС:

• Уменьшение интенсивности болевого синдрома в течение 2-х суток от момента начала терапии (1 балл).

Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов составляет 6 и более. Клиническая картина серонегативных спондилоартритов может быть настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не удается уложить ее в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».

Врачебная тактика

Немедикаментозное лечение:  При затяжном или хроническом течении РеА избегать факторов, которые потенци­ально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс,  курение и приёма алкоголя); сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (ры­бий жир, оливковое масло и др.), фрук­ты, овощи; обучение пациентов (изменение стерео­типа двигательной активности и др.); лечебная физкультура (1-2 раза в не­делю); физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия (при умеренной активности РеА); санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии).

Медикаментозное лечение

Антимикробная терапия: Лечение триггерной инфекции антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (около 4 недель). При выявлении хламидийной инфекции у больного РеА, необходимо обследование и лечение полового партнёра в течение 2 недель антибактериальными препаратами под микробиологическим контролем.  Антибактериальную терапию хламидийного артрита проводят макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами в оптимальных суточных дозах: азитромицин 0,5 -1,0 г, рокситромицин 0,3 г, кларитромицин 0,5 г. (макролиды);доксициклин 0,3 г. (тетрациклины);  ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г., ломефлоксацин 0,8 г., пефлоксацин 0,8 г. (фторхинолоны).

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляет­ся в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: диклофенак 25 мг.  75 – 150 мг/сут  в  2 приема; ибупрофен  1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг.  50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен  100 – 400 мг/сут в 3-4 приема;   этодолак  600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема;ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб  120 – 240  мг/сут в 1-2 приема.

Глюкокортикоиды: Локальная терапия ГК (бетаметазон): внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед., введение в область воспалённых энтезисов.  В случае ярких, прогностически не­благоприятных системных проявле­ний (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК (преднизолон 5 мг, метилпреднизолон) для приёма внутрь не более 10 мг/сут. При конъюнктивите применяют глаз­ные капли, содержащие ГК. В боль­шинстве случаев иридоциклита дос­таточно локальной терапии ГК (дексаметазонкапли глазные 0,1%, мазь глазная) (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средства­ми, расширяющими зрачок.

Сульфасалазин 500 мг применяется в дозе (2 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эф­фекта от симптоматической терапии в течение 3 мес. и более): снижает при­знаки воспаления периферических су­ставов; не влияет на прогрессирова­ние артрита. Метотрексат 2,5 мг, азатиоприн, применяют по тем же пока­заниям, как и сульфасалазин.

3. Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий. Симптоматические артериальные гипертензии. Вопросы диагностики и дифференциального диагноза, врачебная тактика.

АГ)- состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время в условиях спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД.

Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической).

Существует множество классификаций СГ, однако выделяют четыре основные группы СГ.

1. Почечные (нефрогенные).

2. Эндокринные.

3. Гипертензий, обусловленные поражением сердца и крупных артериальных сосудов (гемодинамические).

4. Центрогенные (обусловленные органическим поражением нервной системы).

Ренопаренхиматозная Артериальная Гипертензия

Ренопаренхиматозная АГ составляет 2-3% (по данным специализированных клиник, 4-5%) всех случаев повышенного АД.

Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз). Наиболее частая причина - гломерулонефрит .

В патогенезе ренопаренхиматозной АГ имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе.

Основными признаками этой формы АГ считают: наличие заболеваний почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.

Вазоренальная Артериальная Гипертензия

Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Распространённость данной формы заболевания составляет 1-2% (до 4-16%, по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.

В структуре причин вазоренальной АГ 60-70% случаев обусловлены атеросклерозом почечных артерий, 30-40% - фибромускулярной дисплазией, менее 1% - редкими причинами (аневризмой почечной артерии, тромбозом почечных артерий, почечными артериовенозными фистулами, тромбозом почечных вен).

В патогенезе вазоренальной АГ наибольшее значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза ренина и альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы.

Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или старше 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, шум в проекции почечной артерии (примерно в 50% случаев), гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостерона), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки). Для подтверждения диагноза необходимо провести:

• Определение активности ренина плазмы - один из наиболее достоверных методов диагностики, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и служит признаком вазоренальной АГ.

• УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме позволяет выявить ускорение и турбулентность потока крови.

• При почечной сцинтиграфии обнаруживают уменьшение поступления изотопа в поражённую почку. Оптимально сочетать проведение сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25-50 мг внутрь, поскольку в случае наличия заболевания при приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.

• Почечная артериография - "золотой стандарт" в диагностике стеноза почечных артерий.

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Эндокринные АГ составляют примерно 0,1-1% всех АГ (до 12%, по данным специализированных клиник).

Феохромоцитома (0,1-0,2% случаев всех АГ).

Клинические проявления феохромоцитомы весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны.

В 50% случаев АГ может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами.

Для подтверждения диагноза используют следующие методы исследования.

• УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.

• Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов мочи в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина составляет более 200 мкг/сут.

Первичный гиперальдостеронизм (0,5% всех случаев АГ)

Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. В патогенезе АГ основное значение имеет избыточная выработка альдостерона.

Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма - гипокалиемия (в 90% случаев). Необходимо дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с другими причинами гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, диарея и рвота.

Основные клинические признаки: АГ, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца T (в 80% случаев), мышечная слабость (в 80% случаев), полиурия (в 70% случаев), головная боль (в 65% случаев), полидипсия (в 45% случаев), парестезии (в 25% случаев), нарушения зрения (в 20% случаев), быстрая утомляемость (в 20% случаев), преходящие судороги (в 20% случаев), миалгии (в 15% случаев).

Гипотиреоз, гипертиреоз

Характерный признак гипотиреоза - высокое диастолическое АД. Другими проявлениями гипотиреоза со стороны ССС служат уменьшение ЧСС и сердечного выброса.

Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе - признак другого заболевания, сопровождающегося АГ, или признак гипертонической болезни.

В обоих случаях для уточнения диагноза, кроме обычного клинического обследования, необходимо исследовать состояние щитовидной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии

• Ингибиторы АПФ - препараты выбора при ренопаренхиматозной АГ, поскольку, уменьшая констрикцию эфферентных артериол почечного клубочка и внутриклубочковое давление, они улучшают почечную гемодинамику и снижают выраженность протеинурии.

- Диуретики можно применять при ренопаренхиматозной АГ. Тиазидные диуретики эффективны до концентрации креатинина 176,6 мкмоль/л; при более высоких значениях рекомендовано дополнительное назначение петлевых диуретиков.

• β-Адреноблокаторы могут снижать СКФ. Кроме того, возможна кумуляция водорастворимых β-адреноблокаторов (атенолола, надолола) в организме в результате замедления их выделения почками, что может приводить к передозировке.

Вазоренальные артериальные гипертензии

Радикальное лечение - чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему можно назначить антигипертензивные средства.

Патогенетически наиболее обоснованы ингибиторы АПФ. Однако при двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ лучше не применять.

Эндокринные артериальные гипертензии

Лечение АГ при поражении эндокринной системы различная.

• При феохромоцитоме и первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или карциномой надпочечников, прежде всего следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если проведение хирургического лечения при феохромоцитоме по тем или иным причинам невозможно, обычно применяют α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин). Назначение β-адреноблокаторов (особенно неселективных) не рекомендовано. Показанием к назначению β-адреноблокаторов считают различные аритмии, осложняющие течение феохромоцитомы (следует отдавать предпочтение селективным β1-адреноблокаторам).

+• При первичном гиперальдостеронизме, вызванном гиперплазией надпочечников, чаще применяют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта можно добавить гидрохлоротиазид или α-адреноблокаторы. Имеются данные об эффективности амлодипина.

• При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением β-адреноблокаторов.

Билет 50

1. Хронический дуоденит. Определение. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика, дифференциальная диагностика. Медикаментозная терапия.

Хронический дуоденит - заболевание, в основе которого лежат воспалительные, дистрофические и регенераторные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, преимущественно слизистой оболочки, сопровождающиеся при длительном течении структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии.

Классификация хронического дуоденита

1. По этилогии

1. Первичный.

2. Вторичный.

2. По характеру поражения

1. Неатрофический.

2. Гипертрофический.

3. Эрозивный.

4. Атрофический.

3. По распространенности.

1. Ограниченный.

2. Распространенный.

4. По локализации

1. Проксимальный.

2. Дистальный.

5. По периодам болезни

1. Обострение

а. Фаза выраженного обострения.

б. Фаза затухающего обострения.

2. Ремиссия.

VI. По течению

1. Редко рецидивирующий.

2. Рецидивирующий.

3. Часто рецидивирующий.

4. Торпидный.

6. По клиническим проявлениям (вариантам)

1. Гастритоподобный.

2. Язвеноподобный.

3. Холецистоподобный.

4. Панкреатоподобный.

5. Смешанный.

6. Бессимптомный.

Этиология

В зависимости от характера действия факторов риска ХД делят на экзогенный (первичный, самостоятельный) и эндогенный (вторичный, сопутствующий другим заболеваниям).

Первичный ХД, как и экзогенный хронический гастрит, прежде всего, связывается с алиментарным фактором. К нему относят: нарушение режима питания, еду всухомятку, употребление грубой, острой, раздражающей слизистую оболочку пищи, интолерантность к отдельным пищевым продуктам. Не исключается значение длительного приема ряда лекарств (аспирин, преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты), оказывающих отрицательное влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны.

Большое значение в развитии заболевания придается хроническому употреблению алкогольных напитков, особенно крепких, и табакокурению. Эти факторы оказывают как непосредственное отрицательное влияние на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, так и нарушают нейро-гуморальные механизмы регуляции процессов репарации.

Способствуют развитию заболевания производственные вредности (длительный контакт с металлической пылью, ядохимикатами, продуктами химического синтеза, работа в горячих цехах с употреблением большого количества газированной воды и др.).

Нельзя исключить значение хронического психо-эмоционального стресса, нарушающего механизмы, регулирующие морфофункциональное состояние гастродуоденальной зоны.

Следует отметить, что у больных первичным ХД чаще выявляется действие не одного, а нескольких экзогенных факторов риска.

Вторичный (эндогенный) ХД возникает на фоне местных и общих заболеваний.

Дуоденит может развиться при дивертикулах, при гипо- и гипермоторном дискинезе двенадцатиперстной кишки, приводящем к дуоденостазу. Дуоденит часто сопутствует язвенной болезни, нередко предшествуя ей.

Тяжелые ХД наблюдаются при хроническом анацидном и гиперацидном гастритах. Нередко сочетание его с хроническим гепатитом, панкреатитом, холециститом и холангитом, желчнокаменной болезнью. В этих случаях на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки оказывает влияние измененный состав желудочного содержимого, желчи, панкреатического сока и бактеримия. ХД может ассоциировать с заболеваниями тонкого и толстого кишечника, их дисбактериозом, гипертонической болезнью и ИБС.

Нельзя исключить для возникновении ХД значение наследственной предрасположенности, как это имеет место при язвенной болезни и хроническом гастрите.

Пусковой механизм патогенеза может быть обусловлен непосредственно влиянием агрессивных факторов на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Это имеет место при употреблении грубой и острой пищи, крепких алкогольных напитков, длительном приеме ряда лекарств, действии производственных вредностей. При этих воздействиях чаще возникает распространенный дуоденит. Распространенное поражение слизистой оболочки сопутствует пищевым токсикоинфекциям, отравлениям недоброкачественными продуктами, хроническому атрофическому гастриту с выраженной секреторной недостаточностью, нарушениям моторной функции двенадцатиперстной кишки с явлениями дуоденостаза, сопровождающихся дисбактериозом с избыточным ростом микрофлоры. Экскреционные дуодениты также имеют распространенный характер и возникают при уремии, подагре.

Основой местных механизмов патогенеза болезни, как и при хроническом гастрите, являются очаговые или диффузные нарушения региональной микроциркуляции, которые приводят к дистрофическим, некротическим и воспалительно-эрозивным поражениям слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, нарушению процессов репарации, включая дифференцировку железистых структур, развитию атрофии и секреторной недостаточности.

Расстройства в микрососудистом русле в фазу выраженного обострения заболевания проявляется спазмом артериол, расширением и полнокровием венул, тромбозом микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком и геморрагиями. При неатрофическом дуодените микроциркуляторные расстройства выявляются в верхних слоях слизистой, а при атрофическом – захватывают все ее отделы. Более крупные поверхностные геморрагии обычно являются основой формирования эрозий.

В области микроциркуляторных расстройств в пораженной ткани появляется нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, возникает иммуновоспалительная реакция, которая при хроническом течении болезни может приобретать аутоиммунный характер.

Клиника. ХД в большинстве случаев, как и такие фоновые заболевания, как язвенная болезнь, хронический гастрит, холецистит и панкреатит, имеет рецидивирующее течение. Выделяют период обострения и ремиссии.

Наиболее отчетливо клинические проявления болезни выявляются в фазу выраженного обострения.

Выделяют абдоминальный болевой синдром, синдромы желудочной и кишечной диспепсии, признаки общих расстройств.

Абдоминальные боли в зависимости от локализации воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеют ряд особенностей.

Боли при ХД чаще всего локализуются в эпигастральной области.

При неатрофическом распространенном дуодените с сопутствующим фундальным гастритом боли обычно возникают во время или вскоре после еды.

При проксимальном, гипертрофическом дуодените (бульбите) на фоне неатрофического антрального гиперацидного гастрита боли могут носить язвеноподобный характер. Чаще возникают через 1,5-2 часа после еды, на «голодный желудок» 

Параклинические методы в диагностике хронического дуоденита. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки является основным методом в диагностике ХД.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с прицельным контрастным изучением двенадцатиперстной кишки позволяет выявить ее размеры, деформацию, подвижность, признаки перидуоденита, а также характер складок, перистальтики и эвакуации (неравномерную, маятникообразную и обратную перистальтику, стаз контрастной массы или быстрое ее продвижение, длительные спазмы и расслабления). Рентгенологический метод помогает установить спастический и гипотонический дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс, наличие дивертикулита и папиллита, фоновых заболеваний гастродуоденальной зоны (гастрит, язвенная болезнь и др.).

Из лабораторных методов в диагностике дуоденита имеет значение дуоденальное зондирование с исследованием, прежде всего, первой порции. При микроскопии порции А, полученной в фазу выраженного обострения дуоденита, можно обнаружить слизь, повышенное количество лейкоцитов, слущенные клетки эпителия, эритроциты, бактерии, простейшие, яйца глист.

Диф. Диагностика.

Неатрофический дуоденит в фазу выраженного обострения характеризуется значительным отеком и гиперемией слизистой оболочки в зонах ее поражения. Часто определяется повышенная кровоточивость, отдельные, а в ряде случаев, множественные геморрагии, единичные эрозии, налет фибрина. Изменения слизистой могут локализоваться проксимально или дистально, иметь очаговый или распространенный характер, что во многом зависит от фоновой патологии.

Так, по данным нашей клиники (Джулай Г.С., 2002; Базлов С.Н., 2004), дуоденит при хроническом неатрофическом гастрите наблюдался в 26,9% случаев. Изменения слизистой двенадцатиперстной кишки характеризовались локализовались в бульбарной и постбульбарной зонах, эрозии определялись у 18,3% обследованных. Атрофическому гастриту в 9,6% случаев сопутствовал очаговый атрофический дуоденит, а эрозии не выявлялись. При патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы воспалительные изменения слизистой обычно локализовались в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и носили очаговый характер.

Гипертрофический дуоденит чаще локализуется проксимально. В фазу выраженного обострения эндоскопически он проявляется высокими, широкими, отечными и гиперемированными складками, тесно прилежащими друг к другу. Могут выявляться белесоватая зернистость, которую связывают с лимфатическими и ретенционными кистами бруннеровых желез, контактная кровоточивость слизистой, наложения фибрина и эрозии.

Эрозивный дуоденит чаще имеет распространенный характер с наиболее выраженными изменениями в луковице двенадцатиперстной кишки. Как и при эрозивном (геморрагическом) гастрите, которому обычно сопутствует эта форма дуоденита, имеет место выраженная отечность, гиперемия и кровоточивость слизистой, которая легко ранима и нередко покрыта фибрином. Постоянно выявляются множественные мелкие и крупные геморрагии и эрозии, местами сливающиеся между собой на больших участках. Эта форма дуоденита имеет склонность к повторным эрозивным и диапедезным кровотечениям.

При атрофическом дуодените слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета, через нее просвечивают сосуды подслизистого слоя. Атрофический процесс преимущественно имеет очаговый характер. При этой форме дуоденита, по сравнению с неатрофической и гипертрофической, воспалительные процессы выражены значительно слабее, а геморрагии и эрозии встречаются реже.

Эндоскопическая картина дуоденита, обусловленного дивертикулитом, проявляется воспалительной слизистой окружающей дивертикул. Слизистая оболочка в самом дивертикуле гиперемирована, отечна, могут определяться геморрагии и эрозии.

В фазу затухающего обострения эндоскопические признаки активного дуоденита отчетливо уменьшаются, а в период ремиссии возвращаются к исходным, имевшим место до рецидива болезни.

Эндоскопическое исследование позволяет также выявить деформацию кишки, проявления гипермоторного дискинеза и дуоденостаза, дуоденогастрального рефлюкса.

Однако следует понимать, что морфологическая форма ХД окончательно устанавливается на основании данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки, полученных при прицельной биопсии. Это связано с тем, что эндоскопический диагноз в 20-30% случаев может не подтвердиться после гистологического исследования биоптатов (Логинов А.С., Васильев Ю.В., 1983; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1992; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996), которое позволяет следующие особенности ХД.

Неатрофическому дуодениту в фазе выраженного обострения свойственны: отек стромы, полнокровие и стаз в микрососудах, клеточная инфильтрация слизистой оболочки, дистрофические изменения покровного эпителия ворсинок. Воспалительная инфильтрация включает нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки.

При гипертрофическом дуодените наряду с клеточной инфильтрацией, полнокровием микрососудов и отеком стромы, характерным для иммунновоспалительного процесса, выявляются очаговая гиперплазия покровного эпителия и бруннеровых желез, энтероцитов и бокаловидных клеток, в ряде случаев – желудочная метаплазия.

Эрозивный дуоденит помимо воспалительной инфильтрации характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися полнокровием, стазом форменных элементов крови, тромбостазом микрососудов, периваскулярным отеком и геморрагиями, в области которых наблюдаются дистрофические и некротические процессы, формируются геморрагические эрозии.

Для атрофического дуоденита типично истончение и склерозирование слизистой оболочки. Ворсинки значительно уплощены. Уменьшается количество энтероцитов, бокаловидных и эндокринных клеток, клеток Панета и дуоденальных желез. Эпителий последних уплощен с признаками дегенерации, просвет отдельных из них расширен по типу ретенционных кист.

Лечение. Учитывая, что заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением, в ведении больных выделяется два момента.

1. Лечение обострения и осложнений заболевания.

2. Диспансерное наблюдение больных и противорецидивные мероприятия.

Лечение обострения ХД в большинстве случаев проводится амбулаторно, с выдачей, при необходимости, больничного листа на 5–7 дней.

Однако при выраженном обострении и осложнениях болезни показана госпитализация. Широкое распространение в последние годы получило лечение в дневных стационарах и санаториях-профилакториях, где пациент находится под постоянным врачебным контролем и ему гораздо легче проводить комплексное обследование, коррекцию терапии и консультации врачей-специалистов.

Комплексная терапия обострения болезни составляется с учетом этиологических, патогенетических и клинических особенностей заболевания и включает в себя лечебно-охранительный режим, лечебное питание, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Лечебно-охранительный режим. При лечении больных в амбулаторных условиях, также как при обострении хронического гастрита, больным рекомендуется на 2-3 недели исключить физические и психоэмоциональные перегрузки, а в условиях стационара в фазу выраженного обострения болезни назначается полупостельный режим сроком на 1-2 недели.

Важным является отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

В фазу затухающего обострения болезни больным разрешаются прогулки, подключается лечебная физкультура, а при необходимости, проводится психотерапия.

Лечебное питание. Диетотерапия является важным фактором в лечении обострения ХД. Она составляется с учетом выраженности обострения, фоновой патологии и клинических вариантов течения болезни.

В фазу выраженного обострения болезни, особенно при язвеноподобном варианте, чаще на 7–10 дней назначается лечебный стол № 1а или № 1б. Пища должна быть механически и термически достаточно обработанной, умеренной температуры, с исключением непереносимых больным продуктов. Прием пищи должен быть дробным 4–5 раз в сутки.

Медикаментозное лечение. Лекарственная терапия ХД, как и лечебное питание, определяется фоновой патологией и клиническими вариантами заболевания.

При гастритоподобном и язвеноподобном вариантах ХД, протекающих на фоне антрального неатрофического гастрита и язвенной болезни, с повышенной кислото- и пепсиногенобразующей функцией желудка, развития преимущественно бульбита, нередко с желудочной метаплазией и гипермоторным дискинезом, медикаментозное лечение обострения болезни осуществляется по принципу терапии хронического гиперацидного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Принцип его заключается в снижении активности кислотно-пептического фактора, нормализации моторики гастродуоденальной зоны, назначении препаратов обладающих противовоспалительным и цитопротективным эффектом.

В этих случаях в фазу выраженного обострения болезни для подавления кислотно-пептической агрессии при наличии ваготонии и гипергистаминемии рационально использовать селективные и неселективные периферические М-холиноблокаторы, а также блакаторы Н₂–гистаминовых рецепторов.

Из селективных холиноблокаторов, блокирующих М₁–холинорецеп­торы главных и обкладочных клеток желез желудка широко используется пирензепин (гастроцепин).

К неселективным холиноблокаторам, блокирующим М₁– и М₂-холино­рецепторы относят атропин, платифиллин, метацин, хлорозил, бускопан. В эту группу средств входят препараты красавки (бекарбон, бесалол).

Из блокаторов Н₂–гистаминовых рецепторов в настоящее время в основном используются препараты II–IV поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин).

Хорошим антисекреторным эффектом обладают ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол) и антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил).

Указанные антисекреторные средства назначаются в обычных дозировках в течение 10–14 дней до ликвидации острофазовых проявлений болезни.

Для подавления ацидопептической активности желудочного сока путем нейтрализации соляной кислоты можно с эффектом применять антациды. Наиболее часто из антацидных препаратов используются алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелюсил-лак. При правильном подборе препаратов они могут достаточно быстро купировать изжогу, боли и тяжесть в эпигастрии.

Весьма рациональным является включение в комплекс терапии средств обладающих противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим, цито­протективным действием.

В этом плане можно использовать плантаглюцид, витамин U, флакарбин, масло облепихи. При значительно выраженном воспалительном процессе эффективным является назначение внутрь верошпирона (альдактона) по 25 мг 3–4 раза в сутки в течение 1–2 недель.

Широкое распространение получило применение препаратов висмута (висмута цитрат основной, де-нол, викалин, викаир), оказывающих местное вяжущее, обволакивающее, противовоспалительное и антимикробное действие.

Могут использоваться препараты солей алюминия и серебра (0,06% раствор нитрата серебра, назначаемый по 1 ст. л. 3 раза в день за 30–40 мин до еды, 7– 0 дней).

Из препаратов лекарственных трав применяют калефлон и алантон.

2. Синдром старческой астении. Критерии диагностики. Врачебная тактика.

Старческая астения (СА) – ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

Развитие СА сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов – госпитализаций.

Диагностика

Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:

1.скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь - врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом);

2.комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды).

Пациенты с синдромом СА могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и ГС. Нередко сами пожилые люди не предъявляют жалобы, считая слабость и медлительность закономерными проявлениями старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком. Для СА характерно постепенное прогрессирование симптомов. Быстрое (дни, недели) снижение функциональной активности требует исключения других причин – 15 декомпенсации хронических или присоединения острых заболеваний/состояний, а также развития осложнений медикаментозной терапии. • Рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении у пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, с использованием опросника «Возраст не помеха»

Пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки.

Возраст не помеха таблица ниже

Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности

рекомендовано оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (шкала Бартел ниже

Домен когнитивного статуса • Рекомендовано при выполнении КГО оценивать когнитивные функции пациента с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса

Домен эмоционального статуса • При выполнении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять скрининг депрессии [42, 43, 44, 45] с использованием гериатрической шкалы депрессии.

5 Домен социального статуса • При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать социальный статус пациента со старческой астенией, его жилищные условия, определять потребность в социально-бытовой помощи и долговременном уходе.

Лабораторные и инструментальные исследования

Всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, рекомендовано определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств

При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять общий анализ крови и оценивать наличие анемии (по уровню гемоглобина) в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента

• При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать функцию щитовидной железы (исследование концентрации ТТГ в сыворотке) в виду высокой распространенности дисфункции щитовидной железы у пациентов со старческой астенией

При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать уровень общего белка и альбумина сыворотки с целью выявления мальнутриции

Основными принципами оказания помощи пациентам с синдром СА являются: 1. Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни 2. Цель - ориентированный подход 3. Пациент - ориентированный подход и индивидуальный подход к выбору тактики ведения 4. Активное выявление потребности в гериатрической помощи 5. Преодоление барьеров общения с пациентом 6. Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде 7. Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами 8. Преемственность ведения пациента между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь)

Немедикаментозные методы лечения СА • Пациентам с синдромом старческой астении и высоким риском ее развития рекомендована регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящей от функциональных возможностей пациента.

Всем пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано консультирование по вопросам рационального питания

Пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении [

Пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина D рекомендован прием витамина D с целью коррекции его уровня с целью профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни

Всем пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом рекомендовано назначение комбинации витамина D и препарата кальция

Все препараты для лечения остеопороза рекомендовано назначать в сочетании с терапией комбинацией витамина D и препаратом кальция

3. Антитромботические средства: классификация, механизмы действия, показания, противопоказания, побочные эффекты.

• Антикоагулянты.

◦ Прямого действия: гепарин, эноксапарин, гирудин, цитрат натрия.

◦ Непрямого действия: неодикумарин, варфврин, фенилин, синкумар, фенромарон.

• Фибринолитики: фибринолизин, стрептолиаза, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза.

• Антиагреганты: гепарин, АСК (ацетилсалициловая к-та), дазоксибен, дипиридамол, пентоксифиллин(трепнал), антуран, тиклопидин.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Механизм протвосвертывающего действия гепарина

• является антикоагулянтом, антиагрегантом и стимулятором фибринолиза

1.Инактивация тромбина.

Гепарин за счет электростатических сил взаимодействует с антитромбином 3, комплекс АТЗ+Г. молниеносно связывает тромбин в крови и таким образом останавливает переход фибриногена в фибрин и образование фибринного тромба.

Комплекс АТ III+тромбин - неактивен и быстро элиминирует. Без гепарина антитромбин III очень медленно инактивирует тромбин.

2.Необратимо ингибирует сериновые протеазы.

II а, IX а, Ха, XI а, ХIIа фактора свертывания крови, т.о. тормозят коагуляцию крови и уменьшают образование фибринных тромбов.

3.Уменьшает вязкость крови и стаз.

4. Сорбирается на мембранах эндотелия сосудов и форменных элементов крови н препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов.

5. Активирует фибринолитическую систему крови, образовывая комплекс с антииламизином.

Низкомолекулярные гепарины:

• нарушают переход ПТР в ТР. не влияя на сам ТP.

•имеют больший терапевтический эффект, т.к. интенсивнее захватываются эндотелиальными клетками

•их действие продолжительнее (при подкожном введении назначают 1-2 paза в сутки). Т1\2 для ВМГ=90 мин, НМГ- в 2-4 раза выше

•имеют большую биодоступность (до 100%). но сравнению с ВМГ (30%)

•шикую степень связывании с белками крови.

дают постоянный эффект проведения лабораторного мониторинга, применяют для длительной терапии с меньшим риском осложнений

Фармакологические эффекты гепарина.

1.Антиатерогенный - индуцирует липопротеиновую липазу

2.Противоаллергический (уменьшает кооперацию Т и В- Лф и образование Ig, связывает гистамин)

3.Связывает сурфактант, представляет опасность для новорожденных

4.Увеличивает диурез, подавляет чрезмерную активность альдостерона

5.Изменяет активность гормонов (усиливает действие паратгормона, уменьшает - адреналина) и ферментов (увеличивает активность пепсиногена. ДНК- полимеразы, снижает - миозиновой АТФ -азы пепсина, РНК полимеразы)

6.Способствует поддержанию N структуры клубочков почек, препятствует пролиферации мезангиальных клеток.

Показания к применению.

•профилактика тромбообразования, особенно в мелких сосудах с целью сохранения микроциркуляции . При ДВС - синдроме, лицам с повышенным риском тромбообразования в сердце: мерцательная аритмия, эндокардите, после операции по протезированию клапанов, при инфаркте миокарда, а также для лечения нефритов, ожогов»

•для лечения ревматизма и бронхиальной астмы, в комплексной терапии гломерулонефрита.

•при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции.

Противопоказания к применению гепарина

•кровотечения не связанные с ДВС-синдромом;

•повышенная проницаемость сосудов

•тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г)

•тромбоцитопения, лейкоз

•ЯБЖ

•поздние сроки беременности,

•операции АГ

Нежелательные эффекты и осложнения

•геморрагии(при повышенной чувствительности или передозировке)

• головокружения (связывание аминов - С, А), нарушение тонуса сосудов

• анорексия, тошнота, рвота

• временная алопеция(облысение) или поседение при длительном назначении

• остеопороз и кальцификация мягких тканей (связывание Са++ , увеличение активности паратгормона, после длительного применения – 6мес

• тромбоцитопения (на 2-4 день- 1 типа - гранзиторная, исчезает без отмены препарата: 2 типа на 6-12 день, связана с образованием антител, вызывающих агрегацию тромбоцитов -гепарининдуцированный тромбоз и эмболия, начинается с появления болей в спине, животе)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия

Являются конкурентными антагонистами витамина К, по химической структуре похожи на него, и вместо витамина К взаимодействуют с апоферментом. Блокируют эпоксидредуктазу, переводящую эпоксидную форму витамина К в хиноновую, нарушая циклическое превращение витамина и его активную форму. В результате ограничивается перенос карбоксильных групп и нарушается витамин К -зависимая активация белков свертывающей системы крови (протромбина - II фактор, проконвенртина VII) антигемофильного глобулина- IX и тромботропина- X в печени, необходимых для свертывания крови. Одновременно активируют антикоагулирующую активность.

Показаны для профилактики тромбообразовання: при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, часто одновременно с гепарином

Противопоказания

•НА не назначают новорожденным, т.к. у них низок уровень витамина К,

•беременным т.к. проникают через плаценту, у плода могут привести к опасным порокам развития скелета и геморрагиям,

•при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

•геморрагических диатезах.

Побочные эффекты:

•геморрагии (также повышают проницаемость сосудов), при кровотечениях следует отменить препарат, вводить витамин К, С, PP. переливание 75-150 мл свежей крови.

•Кумариновые некрозы мягких тканей (щек, ягодиц, грудных желез, полового члена), возникает на 4-10 лень лечения.

•При внезапной отмене ретромбозы. отменять постепенно уменьшая лозу, назначая через лень.

•Диспепсические расстройства.

•аллергическая сыпь, алопеция, боли в животе, токсическое поражение печени и почек.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Фибринолизин - прямой фибринолитик.

Механизм действия

• Ф. - протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и фибриноген и т.о. ликвидирует тромбы, преимущественно в венах,

• действует на поверхности тромба

Может вызвать активацию свертывающей и антифибринолитической системы крови (вводят вместе с гепарином)

Показания к применению и способ введения:

•свежие тромбозы вен и артерий при ИБС, ишемических инсультах (лучше в течение 1-х суток, эффективен в течение 5- 7 дней). Вводят в/в капельно в 5% растворе глюкозы или изотоническом р-ре NaCl (100-160 ЕЦ ф. па I мл) с гепарином со скоростью 10-15 капель в минуту. Продолжительность курса до 10-14 дн.

Нежелательные эффекты

•геморрагии (для лечения вводят АКК. плазму, свежую кровь, протамина сульфат).

•аллергические реакции (гиперемия лица, боль походу вен, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры, крапивница- профилактика-гистаминолитики

Противопоказаны ири геморрагиях, ЯБЖ и ДПК.

СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРЦ- тромбоциты АСК

•необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов (ввиду отсутствия ядра в тромбоцитах воспроизведение этого фермента не происходит)

•уменьшается образование метаболита арахидоновой кислоты- тромбоксана А2, который является мощным агрегантом и обладает сосудосуживающим веществом.

АСК — действует на ЦОГ Тромбоцитов в микродозах (находясь в системе воротной вены и стенке кишечника). В системном кровотоке циркулирует недолго, концентрация уменьшается быстро, поэтому на ЦОГ в сосудистой стенке действует мало и там продолжается синтез простациклина АК.

• ЦОГ-циклооксигеназа

•Простациклин предотвращает агрегацию TP к вызывает расширение сосудов.

•Антиагрегантный эффект наблюдается от дозы 20 40 мг в сутки

•при повышении дозы из-за подавления синтеза ПЦ в сосудистой стенке и агрегации TP может усилиться тромбообразование.

•АСК- антагонист витамина К, нарушает зависимое от него образование факторов свертывания крови в печени.

Дипириламол (курантил)

•Потенцирует активность аденознна, усиливаются его сосудорасширяющий и антнагрегангный эффект.

•Ингибируег фосфодиэстеразу и увеличивает концентрацию цАМФ, удерживает кальций в связанном состоянии в ТЦ. В результате из ТЦ снижается высвобождение активаторов агрегации: тромбоксаиа. А, серотонина.

•увеличивается синтез ПЦ эндотелием сосудистой стенки, что уменьшает агрегацию н адгезию ТЦ

Применяется для предупреждения тромбозов мозговых сосудов, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, с целью профилактики ДВС - синдрома.

Нежелательные эффекты: головная боль, гипотензия, аллергия, покраснение лица, местно раздражающее

Билет 51.

1. Атеросклероз и гиперлипидемии. Классификация. Стандарты лечения и принципы первичной и вторичной профилактики.

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов.

Классификация атеросклероза по А. Л. Мясникову (в сокращении)

По происхождению — клинико-патогенетические формы: • гемодинамические (при артериальных гипертензиях и других сосудистых нарушениях); • метаболические (при наследственно-конституциональных нарушениях липидного обмена, алиментарных нарушениях, при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете, гипотиреозе, при заболеваниях почек и печени); • смешанные. По локализации: основные клинические проявления

Атеросклероз аорты 

Атеросклероз прецеребральных и церебральных артерий 

Атеросклероз коронарных артерий 

Атеросклероз почечных артерий 

Атеросклероз мезентериальных артерий 

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 

Классификация гиперлипидемии:

I тип Гиперхиломикронемия - связан с большим количеством хиломикронов, встречается редко (1% случаев). При этом типе атеросклероза не бывает.

Клинические проявления: повышение массы тела, приступы кишечных колик, увеличенные размеры печени и селезенки, пакреатит, ксантоматозные высыпания на коже.

IIа тип Гиперхолестеринемия – повышение в крови ЛПНП(липопротеины низкой плотности), встречается в 10 % случаев.

IIв тип Гиперхолестеринемия – повышение в крови ЛПНП и ЛПОНП(очень низкой плотности), встречается у 40% больных.

Клинические проявления: ксантомы ахиллова сухожилия и

Сухожилия четырехглавой мышцы бедра, липоидная дуга на роговице, ксантоматоз век, кожи локтей и коленей, ИБС, артериальная гипертензия, стеатоз печени, ксантоматоз и атеросклероз полулунных клапанов.

III тип Дисбеталипопротеидемия - повышение в крови ЛППП(липопротеины промежуточной плотности), встречается очень редко - меньше 1%.

Клинические проявления: ладонные и подошвенные ксантомы, липоидная дуга на роговице, стеатоз печени, повышение массы тела, ИБС, артериальная гипретензия, панкреатит, тяжелый атеросклероз периферических сосудов.

IV тип  Гипертриглицеридемия - повышение в крови ЛПОНП, встречается в 45 % случаев.

Клинические проявления: увеличенные размеры печени и селезенки, артериальная гипретензия, ожирение (андроидного типа), стеатоз печени.

V тип  Смешанная гиперлипидемия - повышение в крови ЛПОНП и хиломикронов, встречается в 5 % случаев, практически не атерогенен.

Клинические проявления: приступы кишечных колик, увеличенные размеры печени и селезенки, повышение массы тела, редко - ИБС.

Лечение:

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии: отказ от курения,отказ от алкоголя,отказ от жареной пищи,отказ от жирной животной пищи,+отказ от красного мяса (говядина, свинина, баранина).Активный образ жизни — регулярные дозированные физические нагрузки.Поддержание психологического и физического комфорта.+Снижение массы тела.

Лечение атеросклероза.

-Медикаментозное лечение атеросклероза: Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП IIa, IIb, III фенотипов. В настоящее время имеются следующие препараты из группы статинов: ловастатин (мевакор), симвастатин ( Зокор ), аторвастатин ( Липримар ), правастатин ( Липостат ), флувастатин ( Лескол ),розувастатин ( Крестор ).

-Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетемиб). Эзетрол - рекомендуется в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения общего холестерина , холестерина ЛПНП плазмы у больных с гиперлипидемией IIa, IIb, III типов.

-Секвестранты желчных кислот назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейными гиперхолестеринемиями.

- Фибраты: гемфиброзил , безафибрат , ципрофибрат ( Липанор ) и фенофибрат.

-Никотиновая кислота и ее производные. В высоких дозах (2-4 г/сут.) ниацин обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание холестерина и триглицеридов и повышая при этом холестерин ЛПВП. Является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию липопротеина - (а).

- Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в больших дозах (3-4 г/сутки) применяют для лечения гипертриглицеридемии (IV - V фенотипы гиперлипидемии).

-Ингибиторы липазы ЖКТ - орлистат ( Ксеникал ).

Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают холестерин ЛПНП , мало влияют на концентрацию триглицеридов и умеренно повышают холестерин ЛПВП.

Фибраты снижают содержание триглицеридов и повышают холестерин ЛПВП , почти не оказывая влияния на холестерин ЛПНП .

Никотиновая кислота действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

Первичная профилактика Задачи данного этапа — предупредить возникновение и уменьшить влияние факторов риска среди населения. Она может проводиться на нескольких уровнях: Государственном (программы санитарно-гигиенического образования населения, оздоровления окружающей среды, улучшения условий жизни). Локальном (организация на уровне поликлиник, больниц, диспансеров): плакаты, таблицы, буклеты, тематические беседы и семинары; наблюдение и лечение больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией; коррекция дислипидемий. Личностном (требует осознания человеком ответственности за состояние своего здоровья): отказ от вредных привычек; рациональное питание; адекватная физическая активность; контроль за весом (расчёт индекса массы тела по формуле или с помощью онлайн-калькулятора).

Вторичная профилактика Целями данных мероприятий являются остановка прогресса имеющегося заболевания и предупреждение осложнений. При наличии патологии риск негативного исхода выше, поэтому для коррекции используются медикаментозные методы (их необходимость определяется риском смерти согласно таблице SCORE). Препараты, ежедневный приём которых предупреждает осложнения при атеросклерозе: статины — препараты для снижения уровня холестерина в крови; гипотензивные препараты (диуретики, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ) — для полного контроля артериального давления; ацетилсалициловая кислота —уменьшения риска острых осложнений. +Антиатеросклеротическая диета. Отказ от употребление алкоголя. Нормализация показателей массы тела. Прекращение курения.