2. Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при организации дифференциальной диагностики ведущих нозологий (пневмония, рак, туберкулез).

Легочный инфильтрат – клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани. Накопление только биологических жидкостей (без клеточных элементов) характеризует отек легкого, а не инфильтрацию.

Основные группы инфильтратов по морфологии:

• инфекционно-воспалительные (пневмония, туберкулез),

• аллергические,

• инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные и т.д.),

• геморрагические (инфаркт легкого).

Клинические проявления синдрома легочного инфильтрата:

• одышка,

• кашель,

• отделение мокроты,

• боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании (если инфильтрат

• расположен субплеврально).

Физикальные данные:

• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

• локальное усиление голосового дрожания,

• локальное укорочение, притупление перкуторного звука,

• участок бронхиального дыхания и/или влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации.

По данным рентгенологического исследования:

• 1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

• 2) Округлая тень – одиночная или множественная

• 3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате:

Долевое, полисегментарное или сегментарное затемнение	Округлое затемнение диаметром (1-5 см)	Очаговое затемнение (до 1 см)
Пневмония Инфильтративный туберкулез Казеозная пневмония Центральный рак легкого, осложненный обструктивным пневмонитом Обтурационный ателектаз Инфаркт легкого Эозинофильный инфильтрат.	Периферический рак легкого Туберкулема Инфильтративный туберкулез Внебронхиальная доброкачественная опухоль Эхинококкоз Ретенционная киста	Очаговая пневмония Очаговый туберкулез легких Периферический рак легкого Внебронхиальная доброкачественная опухоль Ретенционная киста

Периферический рак легкого:

• Анамнез (пожилой возраст, курение, повторные пневмонии одной локализации, длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного)

• Рентгенологическая картина:

• бугристые, неровные контуры тени

• структура тени однородная или с полостями распада

• окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

• отводящей дорожки к корню нет

• часто увеличены лимфоузлы средостения

• м.б. метастатические поражения: - множественные круглые тени.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии:

Критерий	Туберкулез	Пневмония
Анамнез	Постепенное начало Предшествовал период немотивированного недомогания	Возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует Связь с перенесённой ОРВИ Контакт с больным
Клин.проявления	Чаще скудные или отсутствуют	Ярко выражены
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Туберкулиновая проба	Всегда положительна	В большинстве случаев отрицательна
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует, рентгенологические изменения долго сохраняются	Присутствует, обратное развитие процесса через 9-12 дней
Результаты рентгенограммы	Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева. Чаще в обл. верхушки или верх. доли «Дорожка» к корню В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы	Четкие инфильтративные тени Чаще поражаются нижние доли Очаговые тени однородны, границы размыты Усиление легочного рисунка Увеличение корней легких
Результаты бактериологического исследования	Микобактерии туберкулеза	Неспецифическая флора