1. Аг у молодых. Критерии диагностики. Стратификация риска.

2. Протеинурия и нефротический синдром. Клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома.

3. Дифференциальная диагностика и лечение желтух. Патогенез и классификация желтух. Алгоритм дифференциальной диагностики. Признаки заболеваний, проявляющихся надпеченочной формой желтух.

Билет 39

1. Неалкогольная жировая болезнь печени. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Диагностика, дифференциальный диагноз. Тактика ведения пациента.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени.

- характеризуется связанным с инсулинорезистентностью избыточным накоплением жира в печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Определение согласно EASL: стеатоз >5 % гепатоцитов при гистологическом исследовании или содержимое жира в печени >5,6 % при протонной магнитно-резонансной спектроскопии (Н-МРС) либо при магнитно-резонансной томографии с пофазным контрастированием. НАЖБП является печеночной манифестацией метаболического синдрома и связана с повышенным риском преждевременного атеросклероза и смерти, вызванной сердечно-сосудистыми причинами; НАЖБП включает как простой неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) — отсутствуют причины вторичного стеатоза, так и развивающийся на его фоне неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

Причины НАЖБП включают высококалорийную диету (блюда фаст-фуд), обогащенную рафинированными углеводами, особенно фруктозой, насыщенными жирами и подслащенными напитками, которая вместе с неудовлетворительной физической активностью ведет к избыточному весу и ожирению. Главную роль в патогенезе играет инсулинорезистентность, нарушения регуляции адипонектина и оксидативный стресс; значительным является влияние генетических факторов.

Стадии деградации печени при жировом гепатозе: жирная печень (увеличение печени из-за жировых отложений) > фиброзная печень (рубцовые фиброзные изменения) > цирроз печени (перерождение клеток печени в связующую ткань).

Диагностика стеатоза: АЛТ <2 норм, АСТ <2 норм; АСТ/ АЛТ >1, гипербилирубинемия <1,5 норм, повышение уровня общего холестерина, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП, инсулинорезистентность, данные УЗИ печени, данные эластографии печени, биопсия печени.

Диагностические критерии

1. Нажбп:

1) исключение употребления алкоголя в значительных количествах (еженедельно <210 г у мужчин и 140 г у женщин);

2) признаки стеатоза печени при УЗИ обследовании;

3) исключение других причин стеатоза и повреждения печени (особенно вирусного гепатита В или С, аутоиммунного гепатита, гемохроматоза, болезни Вильсона-Коновалова, целиакии).  

Субъективные симптомы: без симптомов, может возникать усталость, общая слабость, плохое самочувствие, ощущение дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Часто диагностируется случайно во время УЗИ обследования по другим причинам или после определения неправильной активности печеночных ферментов.

Объективные симптомы: ожирение, гепатомегалия (<75 % больных) или спленомегалия (<25 %), или иные признаки портальной гипертензии (редко). 

Фиброз печени обычно прогрессирует медленно (в ср. на 1 степень каждые 14 лет при НАЖГ и каждые 7 лет при НАСГ), однако у ≈20 % больных прогрессирование фиброза является быстрым.

1. Лабораторные анализы: небольшое или умеренное повышение активности АЛТ и АСТ (АСТ/АЛТ <1) и ГГТП (≈50 % случаев), гипербилирубинемия, дислипидемия, гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе, гипоальбуминемия и  удлинение ПВ (при запущенной болезни печени), повышение уровня железа и ферритина.

2. Визуализирующие обследования: УЗИ — повышенная эхогенность печени (стеатоз), реже гепатомегалия; при циррозе симптомы портальной гипертензии (обследование технически сложно при ожирении, не визуализирует незначительный стеатоз (20 % массы печени), не дифференцирует простой стеатоз от НАСГ). КТ — качественная оценка печени и других органов (не показано рутинное выполнение в связи с ионизирующим облучением). МРТ — детальная оценка незначительного стеатоза (5–10 % гепатоцитов), но доступность ограничена; Н-МРС является единственным проверенным методом количественного измерения содержимого жира в печени.

3. Неинвазивная оценка фиброза печени: проводится с целью селекции больных с  умеренно выраженным фиброзом (F0–F1), у которых можно отказаться от проведения биопсии печени. Методы:

1) эластография (точность ограничена в случае ожирения):

2) шкалы, основанные на сывороточных биомаркерах — NAFLD Fibrosis Score (http://nafldscore.com), FIB‑4, Enhanced Liver Fibrosis (ELF), FibroTest.

4. Гистологическое исследование биоптата печени: золотой диагностический стандарт (необходимо, чтобы с уверенностью различить между НАЖГ и НАСГ), но несет риск осложнений. Показания:

1) подозрение на НАСГ, особенно, если неинвазивные исследования указывают на существенный фиброз (≥F2);

2) диагностические сомнения (напр., другие причины стеатоза печени, высокая концентрация железа в сыворотке, наличие аутоантител (АNA, SMA, AMA), злоупотребление ЛС;

3) сосуществование  НАЖБП с другими хроническими заболеваниями печени.

Оценка больного с подозрением на НАЖБП:

1) употребление алкоголя;

2) индивидуальный и семейный анамнез относительно сахарного диабета, артериальной гипертензии и заболеваний сердечно-сосудистой системы;

3) ИМТ, окружность талии, изменения массы тела;

4) маркеры инфекции HBV и HCV;

5) применение ЛС, ассоциированных со стеатозом;

6) активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ГГТП);

7) гликемия натощак, HbA1c, ОГТТ (возм. инсулин натощак и индекс HOMA-IR);

8) морфология крови;

9) концентрация общего холестерина, ХС-ЛПВП, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме;

10) УЗИ.

Расширенная диагностика в зависимости от изначальной оценки вероятности или результатов обследований:

1) концентрация ферритина и насыщение трансферина железом;

2) обследования для диагностирования целиакии, заболеваний щитовидной железы и синдрома поликистозных яичников;

3) обследования для диагностирования редких заболеваний печени — болезни Вильсона-Коновалова, аутоиммунных заболеваний, дефицита  α₁‑антитрипсина.

Лечение:

1. Изменение стиля жизни: средиземноморская или похожая диета (DASH), а также физическая активность. У больных с ожирением для редукции стеатоза печени может быть достаточно снижения массы тела на 3–5 %, для достижения регрессии воспалительно-некротических процессов — на ≈10 %

2. Гепатопротекторная терапия: у пациентов с НАЖБП, подтвержденным при биопсии можно назначить витамин Е 800 МЕ/сут (противопоказан при сахарном диабете или циррозе печени), или пиоглитазон 30 мг/сут.

3. Симптоматическое лечение осложнений цирроза печени (асцит 1 и 2 степени → начинайте с ограничения натрия в диете <2 г/сут (<88 ммоль/сут). Если эффекта нет → следует начать прием диуретиков: спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг 1 × в день утром; если через 4–5 дней нет эффекта (уменьшение массы тела на 0,3–0,5 кг/сут в случае изолированного асцита или 0,8–1,0 кг/сут, если имеются периферические отеки) → следует увеличивать дозы (спиронолактона до 400 мг/сут, фуросемида до 160 мг/сут). После устранения асцита следует продолжать диету с ограничением натрия, употребление жидкостей ≈1,5 л/сут и удерживать дозу диуретиков на уровне, предохраняющим от повторного накопления жидкости (контроль массы тела каждые 1–2 дня). Асцит 3 степени → лечебный парацентез. Резистентный или рецидивирующий асцит → трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), трансплатация печени или перитонеовенозный шунт.

Спонтанный бактериальный перитонит - цефотаксим в/в 2 г каждые 8–12 ч; в случае аллергии на цефалоспорины ципрофлоксацин в/в или п/о 0,4–0,5 г каждые 12 ч; следует продолжать до момента исчезновения клинических симптомов или уменьшение количества нейтрофилов в асцитической жидкости до <250/мкл (обычно в течение 10–14 дней). У больных с концентрацией билирубина в крови >68 мкмоль/л (4 мг/дл) и креатинина >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл) кроме антибиотикотерапии следует применить инфузию раствора альбумина (1,5 г/кг м. т. в 1-ый день, а затем 1 г/кг м. т. на третий день).

Кровотечение из пищеварительного тракта: восполнение объема кровопотери, обкалывание сосудосуживающими препаратами или препаратами облитерирующими сосуды (склеротерапия), электрокоагуляция, аргоновая коагуляция, накладывание лигатур на варикозные вены.

4. Трансплантация печени: в случае декомпенсированного цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

2. Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические ЭКГ- критерии).

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии

- Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST (интервал Р-Р меньше основного). Постоянство интервала сцепления (от зубца Р предшествующего нормального комплекса до зубца Р экстрасистолы) – признак монотопности наджелудочковой экстрасистолии. При «ранней» наджелудочковой экстрасистолии характерно наложение зубца Р на предшествующий Т, что может затруднить диагностику.

- Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы, который указывает на ее наджелудочковой происхождение даже при широком QRS (≥0,12сек). При экстрасистолии из верхних отделов предсердий зубец Р мало отличается от нормы. При экстрасистолии из средних отделов — зубец Р деформирован, а при экстрасистолии из нижних отделов —отрицательный. Необходимость в более точной топической диагностике возникает при необходимости хирургического лечения, которому предшествует электрофизиологическое исследование.

- Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения. Исключение составляют случаи аберрации комплекса QRS. Следует помнить, что иногда при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах желудочковый комплекс QRS может приобретать так называемую аберрантную форму за счет возникновения функциональной блокады правой ножки пучка Гиса или других его ветвей. При этом экстрасистолический комплекс QRS становится широким (≥0,12сек), расщепленным и деформированным, напоминающим комплекс QRS при блокадах ножек пучка Гиса или желудочковой экстрасистоле.

- Наличие неполной компенсаторной паузы (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше двух нормальных интервалов Р-Р).

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

- Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, перед которым отсутствует зубец Р (за исключением поздних желудочковых экстрасистол, перед которыми есть Р. Но РQ укорочен по сравнению с синусовыми циклами).

- Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS (по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистол - расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS).

- Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (она дополняет интервал сцепления экстрасистол до удовоенного RR основного ритма).

 Для оценки прогностической значимости желудочковой экстрасистолии может быть полезно оценить особенности желудочковых комплексов:

Клиническое значение имеет определение моно-/политопности желудочковой экстрасистолы, которое проводится с учетом постоянства интервала сцепления и формы желудочкового комплекса.

Монотопность говорит о наличии определенного аритмогенного очага. Расположение которого может быть определено по форме желудочковой экстрасистолы:

- Левожелудочковые экстрасистолы – доминирует R в отведениях V1-V2 и S вV5-V6.

- Экстрасистолы из выводного отдела левого желудочка: электрическая ось сердца расположена вертикально, rS (с их постоянным соотношением) в отведениях V1-V3 и резкий переход в R-тип в отведениях V4-V6.

- Правожелудочковые экстрасистолы – доминирует S в отведениях V1-V2 и R в отведениях V5-V6.

- Экстрасистолы из выводного тракта правого желудочка – высокие R во II III aVF, переходная зона в V2-V3.

- Перегородочные экстрасистолы - комплекс QRS расширен незначительно и напоминает WPW-синдром.

- Конкордантные верхушечные экстрасистолы (по обоим желудочкам вверх) – доминирует S в отведениях V1-V6.

- Конкордантные базальные экстрасистолы (по обоим желудочкам вниз) - доминирует R в отведениях V1-V6.

3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. Выбор на амбулаторном этапе, при лечении в стационаре и отделении интенсивной терапии.

• Принципы АБ-терапии:

9. Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их резистентности.

10. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.

*Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков.

11. Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 4 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза

12. При нетяжелой пневмонии у амбулаторных пациентов используется пероральная, а у госпитализированных ступенчатая АБ-терапия. (Ступенчатая - последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика).

Выбор АБТ (как нам это давала Киняйкина на 4 курсе, отвечала Синенко на экзамене, проканало):

• На амбулаторном этапе:

Бета-лактам+макролид

Бета-лактам+респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин)

Пероральные формы.

• На госпитальном этапе:

Бета-лактам+макролид+цефалоспорин III поколения (в/в)

Бета-лактам+фторхинолон+цефалоспорин III поколения (в/в)

При достижении стабильности переходят на пероральные формы (ступенчатая АБТ).

• В отделении интенсивной терапии:

Используются антибиотики резерва - ванкомицин, линезолид, меропенем.

Билет 40.