2. Хобл. Этиология. Критерии постановки диагноза. Алгоритмы лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Этиология:

Экзогенные факторы риска:

• курение (активное/пассивное)

• профессиональные вредности

• загрязнение воздуха вне помещений

Эндогенные факторы риска (генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента):

• бронхиальная гиперреактивность и/или бронхиальная астма (БА) в анамнезе

• перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте

• врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина (менее чем 1% случаев).

Диагностика:

• Основные симптомы ХОБЛ – одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Анамнез - факторы риска.

• Физикальное обследование: сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук

• Лабораторная диагностика::

• Клинический анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ - при обострении; анемия (результат общего влспалительного синдрома) или полицитемия (результат длительной гипоксемии)).

• Цитологическое исследование мокроты

• Микробиологическое исследование мокроты

• Определение альфа-1 антитрипсина (у молодых пациентов при выраженной эмфиземе)

• Инструментальная диагностика:

• рентгенографии органов грудной клетки (всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания)

• Спирометрия - золотой стандарт (критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока)

• Бронходилатационный тест

• Пульсоксиметрия

• Бронхоскопия

• Бодиплетизмография (для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ)

• ЭКГ

• ЭХО-КГ

• Тест с 6- минутной ходьбой или велоэргометрия (для определения переносимости физической нагрузки пациентам)

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Лечение: Отказ от курени

Препараты:

КДБА (сальбутамол,фенотерол) (100 мкг\дозу 2-4 дозы\ сутки) ДДАХ(Тиотропия бромид) (2,5 мкг\дозу 2р\сутки)

ДДБА (Формотерол) (12 мкг\доза 2 р\сутки) ИГКС (Будесонид)

КДАХ(Ипратропия бромид)

ДДАХ \ ДДБА (ТИОТРОПИЯ БРОМИД \ Формотерол)

ИГКС \ ДДБА (Будесонид \ формотерол) (80 мкг\доза 2 р\сутки)

3. Наджелудочковые нарушения ритма. Врачебная тактика. Стандарты диагностики и лечения.

Наджелудочковые нарушения ритма сердца (НЖНРС) - группа сердечных аритмий, различающихся по этиологии, патогенетическим механизмам, клиническим и электрокардиографическим проявлениям и прогнозу, основным объединяющим признаком которых является расположение источника аритмии выше разветвлений пучка Гиса, а именно в АВ-соединении, предсердиях, устьях лёгочных/полых вен или клетках синусового узла. Класииф: наджелудочковую экстрасистолию; ускоренные суправентрикулярные ритмы; наджелудочковые тахикардии.

1) НЖЭ, сопровождающуюся ЭКГ картиной аберрантного проведения на желудочки, необходимо дифференцировать с желудочковой экстрасистолией. В этом случае на наджелудочковый генез аритмии указывают следующие признаки:

1) наличие зубцов Р перед экстрасистолическими ком плексами QRS (в том числе изменение формы и/или амплитуды предшествующего экстрасистолии зубца Т синусового комплекса при НЖЭ по типу Р на Т);

2) возникновение неполной компенсаторной паузы после экстрасистолии;

3) характерный «типичный» ЭКГ-вариант блокады правой или левой ножки пучка Гиса (пример: НЖЭ, сопровождающейся блокадой правой ножки пучка Гиса, свойственна М-образная форма комплекса QRS в отведении V1 и отклонение ЭОС сердца вправо).

Лечение НЖЭ: НЖЭ обычно протекают бессимптомно или малосимптомно. Изредка пациенты могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Самостоятельного клинического значения эти формы нарушений ритма сердца не имеют.

Малосимптомные НЖЭ не требуют лечения за исключением тех случаев, когда они являются фактором возникновения различных форм суправентрикулярных тахикардий, а также трепетания или фибрилляции предсердий. Во всех этих случаях выбор тактики лечения определяется типом регистрируемых тахиаритмий (см. соответствующие разделы главы).

Выявление политопной предсердной экстрасистолии с высокой вероятностью указывает на наличие структурных изменений в предсердиях. Эти больные требует специального обследования для исключения сердечной и лёгочной патологии.

В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве симптоматической терапии возможно применение β-адреноблокаторов (предпочтительно назначение кардиоселективных препаратов пролонгированного действия: бисопролол, небивилол, метопролол) или верапамила. При плохой субъективной переносимости НЖЭ возможно применение седативных средств (настойка валерианы, пустырника, ново-пассит) или транквилизаторов.

2) Диагностика различных вариантов УСВР проводится на основании анализа ЭКГ. Ускоренный предсерд­ный­ ритм и ритм из устьев лёгочных/полых вен характеризуется изменённой конфигурацией зубцов Р, которые предшествуют обычным комплексам QRS. При ускоренном ритме из АВ-соедине­ния­ зубцы Р синусового происхождения могут совпадать с комплексами QRS, а зубцы Р, возникающие в результате ретроградной активации предсердий, бывают трудно различимы на ЭКГ, так как накладываются на предшествующие комплексы QRS, которые при этом имеют обычную форму

Лечение: Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно не требуют специального лечения. При длительных, симптоматических эпизодах аритмии может быть рекомендовано применение β-адреноблокаторов (следует отдавать предпочтение кардиоселективным препаратам длительного действия: бисопрололу, небивилолу и метопрололу) или негидроперидиновым антагонистам кальция (верапамилу и дилтиазему). В случаях плохой субъективной переносимости УСВР возможно применение седативных средств (настойка валерианы, пустырника, ново-пассит, препараты из группы транквилизаторов и др.).

При неэффективности лекарственного лечения длительных симптоматических эпизодов УСВР возможно проведение катетерной аблации источника аритмии.

3) К наджелудочковым относят следующие тахикардии:

• синусовая тахикардия,

•сино-атриальная реципрокная тахикардия,

•предсердная тахикардия (в том числе трепетание предсердий),

•АВ-узловая реципрокная тахикардия,

•тахикардии при синдромах предвозбуждения: ортодромная реципрокная тахикардия и антидромная реципрокная тахикардия,

•фибрилляция предсердий.

Лечение: При отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов.

Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5сек и более!). Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма.

Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно. Если неэффективно все вышеперечисленное: электрическая кардиоверсия

Билет 36