Остеоартрит. Современные представления об этиологии. Клинические проявления. Стандарты лечения
Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и (или) генетических факторов.
Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке
В развитии ОА, формировании клинической картины и дальнейшей деструкции структур сустава большую роль играют:
1) нарушения метаболизма гиалинового хряща (уменьшение количества и активности хондроцитов, дефицит синтеза полноценных протеогликанов, активация матричных протеиназ, экскреция провоспалительных цитокинов), возникающие при механическом
стрессе;
2) воспалительные процессы в синовиальной мембране, хряще, субхондральной кости и периартикулярных мягких тканях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боль, деформация и тугоподвижность суставов — основные клинические проявления ОА!
При ОА чаще в процесс вовлекаются нагрузочные суставы: коленные, тазобедренные, суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые). Реже ОА развивается в суставах другой локализации: локтевые, лучезапястные, плечевые
В целом для ОА типичен «механический ритм болей» — боль появляется под влиянием физической нагрузки, чаще к концу дня, исчезает в покое и в период ночного отдыха/ Сохранение болевого синдрома в покое, особенно ночью («ночные боли»), свидетельствует о выраженном поражении сустава и связано с венозным стазом и повышением кровяного внутрикостного давления в спонгиозной подхрящевой части кости.
У многих больных боль возникает в начале ходьбы («стартовая» боль — 15—20 мин) и вскоре проходит на фоне движения
При объективном осмотре больных у многих отмечается увеличение объема пораженных суставов за счет пролиферативных изменений (остеофиты), отека околосуставных тканей, вторичного синовита.
Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей!
Узелки Гебердена — поражения дистальных межфаланговых суставов кистей. У 50% больных с геберденовскими узелками отмечаются похожие поражения проксимальных межфаланговых суставов — узелки Бушара
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ОА осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях врачом терапевтом и врачом общей практики в соответствии с установленными стандартами с учетом рекомендаций врачей-ревматологов
Немедикаментозно: перераспределение физических нагрузок, регулярные активные занятияя ЛФК, участием в образовательных программах в рамках «Школы для больных с ОА», с целью формирования правильного отношения к болезни, основанного на понимании механизмов развития ОА.
Ортопедические приспособления. При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы и клиновидные ортопедические стельки. Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной пораженной нижней конечности. При ОА I запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы.
Физиотерапевтические методы. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция. У некоторых больных может использоваться акупунктура.
Фармакологические методы лечения.
Парацетамол.При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в суточной дозе до 4,0 г даже при отсутствии признаков воспаления.
НПВС. Применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВС. НПВС применяются в минимальной эффективной дозе, назначаются на максимально короткие сроки. Применение ингибиторов циклооксигеназы-2 показано в качестве препаратов выбора при наличии противопоказаний со стороны ЖКТ. Трансдермальные (локальные) формы НПВС. Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приемом парацетамола, или при нежелании больного принимать НПВС внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВС, капсаицина (высокоселективный агонист ванилоидного рецептора с транзиторным рецепторным потенциалом 1-го типа).
Опиоидные анальгетики (трамадол). Применяют коротким курсом для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВС. В первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано при ОА коленных суставов с симптомами реактивного синовита.
Симптоматические лекарственные средства замедленного действия.
Хондроитинсульфат и глюкозамин — являются базисной терапией ОА, позволяющей замедлить прогрессирование ОА. Рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными.
Диацереин. Ингибитор интерлейкина 1 — диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА.
Пиаскледин. Неомыляемые соединения авокадо и сои — пиаскледин — применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и замедления прогрессирования ОА. Препараты гиалуроновой кислоты. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли. На протяжении лечения необходим контроль АД, ЭКГ (по показаниям), особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией