Реноваскулярная артериальная гипертония, клинико-инструментальная диагностика, врачебная тактика.
Это патологическое состояние, развивающееся стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики, и характеризующееся длительным и стойким повышением АД ≥ 140/90 мм рт. ст
Этиология и патогенез Наиболее частыми причинами стеноза почечной артерии являются
Атеросклероз почечных артерий- Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий (врожденное расстройство).-Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия.
Другие причины (системные васкулиты, субтотальные тромботические окклюзии, опухолевые заболевания) встречаются значительно реже
Диагностика: Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография
Визитная карточка больного со стенозом почечной артерии |
Диагностические критерии стеноза почечной артерии |
|
Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет
|
УЗИ |
Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в почечной артерии / пиковая систолическая скорость в аорте) > 3,5 Пиковая систолическая скорость в почечной артерии >180 см/сек Конечно-диастолическая скорость в почечной артер |
Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ)
|
||
Рефрактерная или злокачественная АГ |
КТ-ангиография, МРТ-ангиография, |
Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз) |
Острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ II)
|
||
Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм
|
Почечная Ангиография
Градиент давления в зоне стеноза Без провокации На введении папаверина или дофамина Фракционный резерв кровотока |
Уменьшение диаметра почечной артерии более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз) >10 мм рт ст
>20 мм рт ст
<0,9 |
Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий
|
||
Внезапный необъяснимый отек легких
|
||
Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия
|
||
Обострение бронхиальной астмы. Клинические проявления в зависимости от степени тяжести. Методы инструментальной и лабораторной диагностики. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Принципы лечения.
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.Определение степени тяжести обострений БА
Степень тяжести |
Критерии |
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжест |
Усиление симптомов; ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата; Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи |
Тяжелое обострение БА |
ПСВ ~ 33-50% от лучших значений; Частота дыхания ³ 25 мин; Пульс ³ 110 мин; Невозможность произнести фразу на одном выдохе |
Жизнеугрожающая астма |
ПСВ < 33% от лучших значений; SрO2 < 92%; PaO2 < 60 мм рт.ст.; Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.); «Немое» легкое; Цианоз; Слабые дыхательные усилия; Брадикардия; Гипотензия; Утомление;Оглушение;Кома |
Астма, близкая к фатальной |
Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких |
В обычной клинической практике тяжесть обострения определяют по степени выраженности симптомов (одышка), данным физикального обследования (частота дыхания (ЧД), пульс, аускультативная картина, наличие парадоксального пульса), результатам измерения ПСВ, напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) и/или напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, сатурации кислорода (SрO2) 3. Функциональные кишечные расстройства. Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагноза. Лечебная тактика
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта — заболевания желудочно-кишечного тракта, не связанные с органическими поражениями и включающими в себя ряд отдельных идиопатических расстройств, влияющих на различные отделы желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с висцеральной гиперчувствительностью и нарушениями моторной функции.
Расстройства функции кишечника
C1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
СРК с преобладанием запора (СРК-З)
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д)
СРК, смешанный вариант (СРК-С)
СРК неклассифицируемый (СРК-Н)
C2. Функциональный запор
C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное вздутие живота
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
C6. Опиоидиндуцированный запор
СРК – функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей болью в животе не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца на протяжении 6 месяцев до постановки диагноза + 2 из 3-х следующих критериев: Боль связана с дефекацией, Боль связана с изменением частоты стула, Боль связана с изменением формы кала.
Пусковые факторы: воспаление и инфекции ЖКТ, стресс, пищевая непереносимость, антибактериальная терапия, хирургические вмешательства.
Особенности боли при СРК: пациенты по-разному описывают испытываемые ощущения – от неприятных ноющих болей до нестерпимых, схваткообразных, колик, без четкой локализации и видимых причин, или связанных со стрессом, приемом пищи, физической нагрузкой. Боли возникают в период активности (утром, в течение дня и стихают ночью, во время отдыха, в отпуске).
Подтверждающие симптомы:
• Частота стула больше или меньше 3-х раз в неделю
• Твердый (бобовидный или разжиженый (водянистый) кал
• Натуживание на протяжении акта дефекации или императивные позывы
• Ощущение неполного опорожнения кишечника
• Выделение слизи во время дефекации
• Чувство переполнения, вздутия, «переливания» в животе
Ощущение вздутия живота Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.
Нарушения функции кишечника в виде запора возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного кала.
Лабораторная диагностика Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ и уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, определение антител IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе, общий анализ мочи
Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римский консенсу):
Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих:
1)улучшение после акта дефекации
2)начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула; и/или
3)начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула
Лечение: 1. Диета: не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). При недостаточной эффективности диеты – возможно назначениеальфа-галактозидазы.
2. Купирование боли: Холиноблокаторы (Гиосцин бутилбромид). Спазмолитики (Дротоверин; Мебеверин; Отилония бромид Папаверин; Пинаверия бромид). Действующие на опиоидные рецепторы: Тримебутин малеат.
3. Купирование диареии: лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.
4. Для запора: Слабительные набухающего действия: Псилиум (семена подорожника). Слабительные осмотического действия: Макрогол; Лактулоза; Полиэтиленгликоль; Соли магния; Сорбитол; Фосфаты. Размягчающие слабительные: Вазелиновое масло. Контактные слабительные: Производные дифенилметана - бисакодил, пикосульфат натрия. Рацинолевая кислота. Антрахиноны: Сенна, алое, ревень. Прокинетики: Метокопрамид; Домперидон.
5. Комбинированные препараты: Альверин + Симетикон
6. Вздутие: Симетикон. Диосмектит.
7. Психотропные препараты: антидепресанты (Парексетин), нейролептики
Билет 33.