3. Тактика ведения и медикаментозное лечение больного с циррозом печени со стойким асцитом. Показания к лапароцентезу.

Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов.

Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости

Лечение:

1. Постельный режим (Горизонтальное положение больного сопровождается позитивными гемодинамическими изменениями. Увеличение венозного возврата приводит к уменьшению активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой гуморальных систем. В результате улучшается почечный кровоток и снижается уровень задержки натрия в нефроне), низко- или бессолевая диета (Полностью бессолевая диета может не только причинять эмоциональные переживания, но и привести к появлению преренальной азотемии и гипонатриемии), ограничение жидкости

2. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + спиронолактон 50-100 мг/с; при необходимости каждые 3-5 дней постепенное повышение до 200 мг (редко до 400мг/с)

3. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + фуросемид (внутрь или парентерально) 20-80 мг/с, при необходимости – до 120 мг/с

4. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + 3. + тиазидные диуретики

5. Если нет эффекта (увеличения диуреза): с целью устранения гиповолемии внутривенно вводится р-р альбумина или коллоидного кровезаменителя

6. Если нет эффекта от применения консервативной терапии: использование альтернативных методов (парацентез, оперативные методы, трансплантация печени) Примечание: в процессе лечения обязателен контроль и коррекция уровня калия крови.

Показания к лапароцентезу (суть заключается в проколе передней брюшной стенки с последующим забором скопившейся в брюшной полости жидкости и ее дальнейшим направлением на цитологическое и бактериологическое исследование): • факт госпитализации больного; • признаки перитонита или инфекции; • печеночная энцефалопатия; • ухудшение функции почек; • желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков); неэффективность консервативной терапии.

Основные методы ЛЕЧЕНИЯ СТОЙКОГО асцита.

1. Парацентез с введением альбуминов.

2. Перитонеовенозное шунтирование.

3. Трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт.

4. Трансплантация печени.

    Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125-150 мл, на курс лечения 4 - 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 - 8 переливаний. Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению napaцентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома.     Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной.    У больных, резистентных к консерватиному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Показания к лапароцентезу (пункция брюшной полости)

1. Диагностические: недавно диагностированный асцит (у госпитализированных и амбулаторных больных), подозрение на первичный перитонит, каждый случай госпитализации пациента с асцитом, вызванным циррозом (частые мало- и бессимптомные самостоятельные случаи перитонита).

2. Лечебные: подготовительная терапия асцита 3 степени (одноразовая эвакуация жидкости); асцит, устойчивый к диуретической терапии (повторная пункция).

Билет 32