2. Осложнения язвенной болезни. Ранняя диагностика стеноза привратника и желудочного кровотечения. Врачебная тактика.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ведущим проявлением ЯБ служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или ДПК.

Осложнения ЯБ:

- Перфорация язвы – состояние, когда язвенный дефект разрушает всю толщу стенки желудка или кишки и «прорывается» в брюшную полость. Кислое содержимое верхних отделов ЖКТ раздражает брюшину, вызывая сильнейшие (кинжальные) боли, присоединившаяся инфекция приводит к развитию перитонита.

- Пенетрация язвы – язвенный дефект распространяется за пределы желудка или кишки на прилежащие органы (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, сальник) и вызывает вторичные нарушения их функции.

- Стеноз выходного отдела желудка – развивается при неоднократных обострениях язвенной болезни в результате грубого рубцевания язв и проявляется в затруднении эвакуации пищевых масс из желудка в 12-и перстную кишку.

- Язвенное кровотечение – жизнеугрожающее состояние, возникающее при «разъедании» язвенным дефектом кровеносных сосудов, сопровождается более или менее обильным кровотечением в просвет ЖКТ с развитием острой или хронической анемии.

- Малигнизация язвы (озлокачествление) – возникает, как правило, при длительно незаживающих язвах желудка, особенно локализующихся в его верхних отделах.

Диагностика стеноза привратника (пилоростеноза)

Жалобы: тошнота, рвота без примеси желчи. Абдоминальная боль мало характерна, чаще связана с наличием язвы или опухоли поджелудочной железы. В стадии компенсации стеноза – чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Отрыжка воздухом, с примесью кислого. Эпизодически возникает рвота, приносящая на некоторое время облегчение. Субкомпенсация – постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, сочетающееся с болью и отрыжкой. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Боли, сопровождающиеся ощущением распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Несколько раз в день возникает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам еѐ вызывает) приносит временное облегчение. Отмечается похудание. Декомпенсация – постоянная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. Жажда, осиплость голоса, резкое похудание, недомогание, апатия и вялость. Появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания – желудочная судорога). При аускультации - «шум плеска» в проекции желудка. Зондирование - эвакуация большого количества застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка с помощью зонда в стадии декомпенсации значительно облегчает самочувствие больного. В этой стадии из-за резко выраженных электролитных расстройств нарушается нервно-мышечная возбудимость. Сухость кожи и языка, землистая окраска и снижение тургора кожи. Это может проявляться симптомами Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Нарастающая гиповолемия сопровождается гипотонией и тахикардией. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

Лабораторные исследования: специфических критериев лабораторной диагностики нет.

Инструментальные исследования:

• ФГДС - в 1 стадии - выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во 2 стадии – значительное сужение пилородуоденального канала, задержка эвакуации желудочного содержимого, увеличение размеров желудка. 3 стадия – резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка.

• рентгенография брюшной полости – в стадии компенсации - увеличение размеров желудка, деформация пилородуоденальной зоны, возможно наличие язв (симптом «ниши») или признаки сдавление опухолью извне. Замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсации - признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка (его увеличение, ослабление перистальтической активности). Симптом «трехслойного желудка» (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации - 12-24 ч. Стадия декомпенсации - значительное увеличение размеров желудка, снижение перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остается в желудке более 24 ч.

• УЗИ - в поздних стадиях визуализация наполненного жидкостью желудка.

• назогастральное зондирование + тест на эвакуацию физиологического раствора – после опорожнения желудка в него вводится 750 мл 0,9% раствора хлорида натрия через зонд, который затем перекрывается. Если через 30 мин в желудке остается более 400 мл тест считают позитивным на обструкцию выходного отдела желудка. Метод неточен для определения стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики.

• Ph-метрия – для изучения сохранности кислотпродуцирующей функции желудка.

• ЭКГ - изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U.

• КТ или МРТ брюшной полости - при подозрении на опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза.

Немедикаментозное лечение: механически, химически и термически щадящая диета с дробным приемом жидкой или полужидкой пищи. На поздних стадиях стеноза — зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку). Постоянная или фракционная аспирация желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой – для восстановления или улучшения двигательной активности желудка, профилактика развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используют как предоперационную подготовку больных к плановому хирургическому вмешательству. При наличии язвенного и воспалительного процесса - антисекреторные средства и антихеликобактерные препараты. Парентеральное введение солевых препаратов, глюкозы и аминокислотных препаратов, либо комплексных сбалансированных препаратов для парентерального питания для обеспечения коррекции нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановления массы тела.

Диагностика желудочного кровотечения

На фоне обострения ЯБ или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, «шум в ушах», жажда, холодный пот – скрытый период кровотечения. Внешние проявления ЖКТ кровотечения – рвота с примесью крови (кровавая рвота в виде «кофейной гущи» из-за того, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока > гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, имеющий цвет кофейной гущи), дегтеобразный стул (мелена – присутствие сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов), нарушение гемодинамики.

В стационаре для уточнения источника кровотечения проводится экстренная ФГДС. Лечение в начале консервативное. Эндоскопический гемостаз - метод первого выбора (термокоагуляция нагревающимся зондом, аргоноплазменная и электрокоагуляция, аппликация гемостатиков и аппаратное прошивание), медикаментозное лечение (введение коагулянтов, противошоковых кровезаменителей, плазмы, крови, сосудосуживающих препаратов, блокаторов протонной помпы (омепразол и др.), препаратов, блокирующих желудочную секрецию (квамотел, ласек и др.)). При неэффективности консервативных методов лечение хирургическое: - прошивание сосуда; - иссечение язвы; - резекция желудка.

Билет 31.