3. Цирроз печени. Профилактика и методы консервативной терапии при печеночной энцефалопатии, печеночной коме.

Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов.

Печеночная энцефалопатия - симптомокомплекс психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных печеночно-клеточной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Кома последняя стадия.

Лечение острой печеночной энцефалопатии

• постельный режим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, коррекция патологической симптоматики. Очищение кишечника – высокие клизмы, для подавления патогенной кишечной микрофлоры – абсорбирующие а/б (ванкомицин, рифаксицин, неомицин), метронидазол. Дезинтоксикация – полидез, желатиноль, глюкоза с калием и инсулином. Коррекция ацидоза - 5% раствор гидрокарбоната натрия, алкалоза - введение желатиноля, аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия. Для коррекции нарушений гемостаза - свежезамороженная плазма, при геморрагическом синдроме - ингибиторы протеолиза (апротинин 1000000 ЕД в сутки, гордокс 1000000 ЕД в сутки), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9% натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания - гепарин (5000-10000 ЕД), переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови. Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон - 30-40 мг, гидрокортизон - 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. Дегидратация - внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола. После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличивают каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки

Лечение хронической печеночной энцефалопатии

• уменьшение количества потребляемого белка до 20-50 г/сут, предпочтение растительным белкам, энергетическая ценность питания обеспечивается за счет введения 5-20% р-ра глюкозы.

• дезинтоксикационная терапия – 5% р-р глюкозы с витамина и р-рами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин) 2,5-3 л/сут. Перегрузка жидкости опасна из-за возможного развития отека легкого, увеличения асцита.

• при наличии геморрагического синдрома – свежезамороженная плазма или свежецитратная кровь 100-200 мл 2-3 р/сут, промывание желудка ледяным р-ром хлорида натрия

В лечении печеночной энцефалопатии гипоаммниемические вещества можно разделить на 4 группы:

1. Препараты, способствующие уменьшению образования аммиака в кишечнике (дюфалак, лактитол, антибиотики) - ципрофлоксацин 500 мг/сут, рифаксимин 1200 мг/сут, аминогликозиды (неомицин 4-6 г/сут, канамицин) 5-7 дн. Для приема внутрь лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза в сутки, в виде сиропа по 30 мл 3-5 раз в день после еды или ректально (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 часа до появления послабляющего эффекта. В дальнейшем после выхода больного из комы дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-3 раза в день

2. Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат) - при применении бензоата натрия аммиак, связанный в виде гиппуровой кислоты обезвреживается и выводится с мочой в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины

3. Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитина-кетоглутарат, гепасол А) - кетоглутарат орнитина в дозе 15-25 г/сут внутривенно в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия по 6-10 капель в минуту. Орнитин-аспартат усиливает метаболизм аммиака в печени и головном мозге, используется 20 г/сут в 500 мл изотонического раствора внутривенно капельно по 6-10 капель в минуту.

4. Препараты с различным механизмом действия (флумазенил, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк).

Лечение печеночной комы

• В зависимости от состояния пациента госпитализация в терапевтическое отделение или в палату интенсивной терапии.

• Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около 100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.

• Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или глютаминовую кислоту.

• При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.

• При психомоторном возбуждении - галоперидол.

• Если кома вирусной этиологии - противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят детоксикационную терапию.

• В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров ежедневно.

• Если у пациента в коме развивается почечная недостаточность проводят гемодиализ.

• Для борьбы с гипоксией – введение кислорода через носовой катетер.

• Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Максимально быстро определяют причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устраняют этиологический фактор при постоянном ЭКГ-мониторинге, пульсоксиметрии и контроле внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность - проводится интубация трахеи и ИВЛ. Препараты выбора для глубокой седации - фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга - внутривенно вводят раствор глюкозы. Если кровотечение и коагулопатия - применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л - показание к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии - введение альбумина.

• Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики – внутричерепная гипертензия, отек мозга. Лечение – ИВЛ, седация, нормализация Т тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности – гиперосмолярная терапия (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляция (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренная гипотермия, в крайних случаях – декомпрессивная краниотомия.

• Для профилактики инфекционных осложнений – антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения ЖКТ кровотечения - ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга - препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Препараты L-орнитин-L-аспартата для стимуляции ферментной активности в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника - клизмы с раствором сульфата магния.

• Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

• При терминальной печеночной недостаточности и коме - трансплантация печени.

Профилактика

Заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Билет 30