ГОСЫ 3 ЭТАП / Infektsii_3_etap_zadachi

Ребенок 2 года (масса тела 12 кг) заболел остро, когда повысилась температура до 39,2ºС, стал беспокойным, отмечалась однократная рвота. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Спустя 3 дня от начала болезни температура нормализовалась, но ребенок перестал становиться на ноги, изменилась походка. На 3-й день болезни госпитализирован в инфекционное отделение.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок не привит в связи с медицинским отводом (страдает тяжелым атопическим дерматитом). Месяц назад ребенок с родителями вернулся из Душанбе (Таджикистан), где был в гостях у проживающей там бабушки.

Общее состояние средней тяжести, температура 36,60С. На осмотр реагирует плачем, положение вынужденное, сидит на кушетке с поддержкой опираясь на ручки. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, выражен белый дермографизм. В ротоглотке отмечается гиперемия слизистых оболочек дужек, миндалин, задней стенки глотки. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 34 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичны, ЧСС – 120 в минуту. Печень, селезенка не пальпируются. Стул и мочеотделение без патологических изменений.

Неврологический статус: сознание ясное, адекватное. Менингеальных, очаговых симптомов нет. В левой нижней конечности активные движения ограничены, пассивные – в полном объеме. Тонус и сила мышц в этой ноге резко снижены, сухожильные рефлексы не вызываются. Болевая чувствительность – сохранена. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сидит при поддержке – симптом «треножника». Положительный симптом натяжения (Ласега) с ног. Нарушений мочеиспускания нет.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,8×1012, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты –

3,7×109, п/я – 1%, с/я – 49%, лимфоциты – 40%, моноциты – 10%, СОЭ – 7 мм/ч.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №59

1.Полиомиелит, паралитическая спинальная форма, острый паралитический период.

2.Дифференциальный диагноз проводится по синдрому ОВП с энтеровирусными заболеваниями, демиелинизирующими заболеваниями (синдром Гийена-Баре). Опорно-диагностические симптомы: пребывание в регионе, эпидемичном по полиомиелиту, отсутствие прививок против полиомиелита. Наличие клинических симптомов вялого паралича после 3-х дневного препаралитического периода, потливость, отсутствие нарушений тазовых функций и болевой чувствительности.

3.План обследования: две пробы фекалий, взятых при поступлении и через 24-48 часов для вирусологического обследования на полиовирусы. Серологическое исследование крови – выявление специфических антител. Анализ спинномозговой жидкости, ПЦР СМЖ на полиовирусы.

4.Строгий постельный режим с укладкой на щите и созданием физиологического положения для левой нижней конечности, со сменой положения каждые 2 часа.

Виферон I по 1 свече 2 раза в день. Инфузионная терапия 10% глюкоза 300 мл в/в капельно + инсулин 6 ЕД. Диакарб 1 раз утром натощак по 1 табл. (25 мг). Аспаркам по ½ табл. 3 раза в день. Пирацетам 0,4 по ¼ таблетки 3 раза в сутки. Кавинтон 0,005 по ¼ таблетки 3 раза в сутки. Физиотерапия (электрофорез), массаж, ЛФК.

5.В очаге полиомиелита проводится текущая и заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Вэпидемическом очаге, где выявлен больной с подозрением на ПОЛИО/ОВП, проводят мероприятия в отношении контактных детей в возрасте до 5 лет, которые включают в себя:

- медицинский осмотр врачами - педиатром и неврологом (инфекционистом); - ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов

наблюдения в соответствующей медицинской документации; - забор одной пробы фекалий для лабораторного исследования;

- однократная иммунизация вакциной ОПВ (или инактивированной вакциной против полиомиелита - ИПВ) вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой

привитые против полиомиелита, или однократно привитые вакциной ИПВ, или имеющие противопоказания к применению вакцины ОПВ, прививаются вакциной ИПВ.

Мероприятия в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса, или носитель дикого полиовируса проводятся в отношении всех лиц независимо от возраста, имевших с ними контакт, и включают:

-первичный медицинский осмотр контактных лиц терапевтом (педиатром) и неврологом (инфекционистом).

-ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации;

-однократное лабораторное обследование всех контактных лиц (перед проведением дополнительной иммунизации);

-дополнительную иммунизацию контактных лиц против полиомиелита в кратчайшие сроки, независимо от возраста и ранее проведенных профилактических прививок.

ЗАДАЧА № 60

Ребенок 8 лет (масса тела 35 кг) поступил в стационар на пятый день болезни, с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, периодическую рвоту, общую слабость, быструю утомляемость.

При поступлении состояние ребенка относительно удовлетворительное, температура тела 36,8°С.

Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые оболочки ротовой полости слегка гиперемированы, налетов нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД - 22 в минуту. Сердечны тоны умеренно приглушены,

ритмичные, ЧСС-90 в минуту, АД 112/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на +2,5 см, +3 см, +4 см из-под края реберной дуги, край ее ровный, гладкий, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Стул окрашен, моча светлая.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что в школе, где обучается мальчик, в течение последних двух месяцев имелись случаи вирусного гепатита.

В клиническом анализе крови: эритроциты – 4,8×1012, Hb – 122 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 4,8×109,

п/я – 1%, с/я – 48%, лимфоциты – 41%, моноциты – 9%, СОЭ – 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 8,7 ммоль/л, АЛТ-198 ЕД/л, АСТ – 132 ЕД/л,

тимоловая проба - 8 ЕД, протромбиновый индекс – 90%.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №60

1.Гепатит А, безжелтушная форма, средней степени тяжести.

2.Дифференциальный диагноз: ОРВИ (катаральные явления). Опорно-диагностическим является повышение АЛТ и АСТ.

3.ОАК, ОАМ, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), anti-HAV IgM, маркеры гепатитов В, С, Д (HBsAg, ДНК HBV HBeAg, анти-HBcor, РНК-HCV, AgHDV). Кровь на антитела к ВИЧ-инфекции.

УЗИ брюшной полости. маркеры вирусных гепатитов, коагулограмма, протромбиновый комплекс, церулоплазмин, α-фетопротеин.

4.Госпитализация в инфекционный стационар, полупостельный режим, симптоматическая терапия – печеночный стол №5, обильное питье (50-60 мл/кг сутки), урсофальк - 10 мг/кг/сутки 3 раза в день, энтеросорбенты.

5.При выявлении больного ГА в организованном детском коллективе, в учреждении вводится карантин сроком на 35 дней с момента изоляции последнего больного. За детьми, имевшими контакт с больным ГА, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение карантина.

Впериод карантина не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы (классы) и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения специалиста органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор. Прием в карантинные группы (классы) новых лиц допускается в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или вакцинирован против ГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив.

За детьми, не посещающими детские учреждения, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники по месту жительства. Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования, и в обязательном порядке - вакцинопрофилактику.

Все контактные лица, выявленные в границах очага, подвергаются первичному медицинскому осмотру (в первые 5 дней после выявления больного) с последующим медицинским наблюдением в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции. Осмотр включает опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, а также клинико-лабораторное обследование (в сыворотке крови контактных лиц определяют наличие anti-HAV

IgM и anti-HAV IgG).

ЗАДАЧА № 61

Больной 2 года (масса тела 12 кг) поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на лихорадку, слабость, тошноту, рвоту, темную мочу, обесцвеченный кал.

Заболевание началось остро, когда повысилась температура до 39,0ºС, отмечалась повторная рвота, разжиженный стул, слабость, боли в суставах. К врачу не обращались, лечились самостоятельно симптоматическими средствами.

На 3-й день болезни мама заметила у ребенка темную мочу, светлый кал, желтушность слизистых оболочек и склер глаз. Обратились к врачу, был направлен в стационар на госпитализацию.

При опросе из анамнеза выяснено, что ребенок 4 месяца назад был прооперирован по поводу пахово-мошоночной грыжи. Операция осложнилась послеоперационным кровотечением. Получал внутривенно препараты эритроцитарной массы, одногрупную плазму. От гепатита В и А ребенок не привит.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,8ºС. Ребенок вялый, слабый, от еды отказывается, жалуется на постоянную тошноту. Отмечается субъиктеричность кожи и склер. Слизистые ротовой полости умеренно иктеричны, чистые, налетов нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 30 в минуте. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС

– 110 в минуту.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень выступает на +3 см, +3 см, +3 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации. Пальпируется полюс селезенки -

+2 см из-под края левой реберной дуги.

Втечение недели пребывания в стационаре лихорадка купировалась, но нарастала желтуха, сохранялась вялость, слабость, снижение аппетита, темная моча, обесцвеченный кал.

При обследовании: билирубин общий – 156 мкмоль/л, прямой – 108 мкмоль/л, АЛТ – 423 ЕД/л, АСТ – 420 ЕД/л, тимоловая проба – 6 ЕД., протромбиновый индекс – 80%.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №61

1. Острый гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение.

Тяжесть определяется печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом.

2. Дифференциальный диагноз проводится с тяжелыми невирусными гепатитами – токсическими,

аутоиммунными, синдромом Рея. Вирусными гепатитами С, В+Д, А.

3. План обследования: ОАК, ОАМ +уробилин, желчные пигменты.

Маркеры гепатитов А, В, С, Д (anti-HAV IgM, HBsAg, HBeAg, анти HBcor, анти HCV, анти HDV, антиHAV). УЗИ печени. Протеинограмма. Коагулограмма. Печеночные пробы (билирубин по фракциям,

АлАТ, тимоловая проба, сулемовая проба, щелочная фосфатаза), антитела к ВИЧ.

4. План лечения: Режим постельный на весь желтушный период. Диета молочно-растительная. Дробное питье витаминных растворов, чая (50 мл/кг/сутки). С целью дезинтоксикации в/в капельно ½ ФП

(глюкоза 5%, реамберин). Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/сутки 3 раза в день.

5. Разобщение не проводится. В очагах острого гепатита В, за лицами, общавшимися с больным,

устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного.

Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 месяца с определением активности АЛТ и выявлением HBsAg,

анти-HBs.

Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации,

дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного.

Всем контактным в очаге не привитым ранее или с неизвестным прививочным анамнезом,

проводится иммунизация против ГВ.

ЗАДАЧА № 62

Ребенок 7 лет мальчик заболел остро, когда повысилась температура до 38,0ºС, беспокоили боли в области левого голеностопного сустава (неделю назад ребенок упал, отмечалось ранение кожи в области левой лодыжки, позже в месте травмы появилось нагноение, отек, из раны отмечалось гнойное отделяемое).

Втечение трех дней температура была субфебрильной – 37,5-38,3ºС. Лечился дома симптоматическими средствами, к врачу не обращались. На 4-й день болезни на теле ребенка появилась сыпь, и он был направлен в стационар.

При поступлении состояние мальчика средней тяжести. На коже туловища, внутренней поверхности рук, в подмышечной области, внизу живота (в паху) отмечается мелкопапулезная сыпь на общем гиперемированном фоне. Отмечается положительный симптом жгута, белый отсроченный дермографизм.

Взеве умеренная гиперемия дужек, мягкого неба. Миндалины не увеличены, налетов нет. Язык густо обложен белым налетом. Увеличены паховые лимфатические узлы слева, другие группы периферических лимфоузлов не увеличены.

Влегких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены. АД – 115/75 мм рт.ст., ЧСС – 118 в минуту.

Вобласти левого голеностопного сустава – инфицированная рана размером 2,5 см в диаметре с гнойным отделяемым.

Вобщем анализе крови: эритроциты 3,4×1012, гемоглобин – 118 г/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты 18,6×109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 30%, моноциты – 4%, СОЭ – 22 мм/час.

На фоне проводимого лечения воспалительные изменения в ране уменьшились, появились грануляции. На 7 день от начала заболевания на коже ног, кистей рук появилось крупнопластинчатое шелушение кожи.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №62

1.Скарлатина. Экстрабуккальная форма (раневая), средней степени тяжести.

2.Дифференциальный диагноз проводится с иерсинеозами, аллергической сыпью.

3.План обследования: Общий анализ крови, мочи, ЭКГ, СРБ.

4.План лечения: полупостельный режим. Диета молочно-растительная. Хирургическая обработка раны. Местно повязка с антисептическим раствором.

Антибактериальная терапия: пенициллин 100 тыс. ЕД/кг/сут 4 раза в/м в течение 10 дней.

Инфузионная терапия в объеме 1/3 от ФП (глюкоза 10%, р-р Рингера, волювен) с целью дезинтоксикации. Десенсибилизирующая терапия (супрастин 0,025 по ½ таблетки 2 раза в сутки). Жаропонижающие средства (парацетамол 10 мг/кг до 4 раз сутки, или нурофен 5 мл 3-4 раза в сутки, или найз 1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки).

5.Текущей дезинфекции с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке, в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены. Заключительная дезинфекция в очагах скарлатины не проводится.

Мероприятия в отношении контактных лиц проводятся только в дошкольных образовательных детских организациях. Медицинское наблюдение за контактными в детских образовательных учреждениях осуществляется в течение 7 дней со дня изоляции последнего больного и включает в себя опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрию 1 раз в день (в детских садах 2 раза в день - утром и вечером).

Дети в возрасте до 8 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие скарлатиной ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире) до его госпитализации, не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 7 дней с момента последнего общения с больным.

При постоянном общении с больным в период болезни (при изоляции и лечении больного на дому) они не допускаются в организованный коллектив (разобщаются) в течение 17 дней от начала контакта с заболевшим. В течение этого периода времени они подлежат медицинскому наблюдению.

Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в ДДУ течение 22 дней от начала заболевания.

Задача № 63

В детскую инфекционную больницу доставлена девочка 3 лет с жалобами на вялость, обильную геморрагическую сыпь на теле.

Заболела накануне вечером остро, когда повысилась температура тела до 39,8ºС. После дачи жаропонижающих средств, температура снизилась, но девочка оставалась вялой, адинамичной. От еды и питья отказывалась. Через час появилась многократная рвота.

Ночью мать заметила, что на ногах, ушной раковине справа и животе появилась мелкая, яркая геморрагическая сыпь. Сыпь стала очень быстро увеличиваться в количестве и размерах. Была вызвана машина скорой помощи, которая доставила ребенка в больницу.

При поступлении состояние ребенка было расценено как крайне тяжелое. Девочка загружена,

сонлива, слабо реагирует на окружающих и на осмотр стонами. По всему телу отмечается обильная геморрагическая сыпь различного размера – от 0,5 см до 3-5 см в диаметре (см. рисунок). На спине,

плечах, бедрах, голенях тотальные синюшно-багровые пятна напоминающие трупные.

Выраженный цианоз губ, слизистых оболочек, кистей и стоп. Конечности холодные на ощупь.

Температура тела в подмышечных впадинах 36,80С. При осмотре зева выявлена неяркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины не увеличены, налетов в зеве нет.

Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД – 45 в минуту. Тоны сердца очень глухие, учащены до 180-200 ударов в минуту. Артериальное давление на лучевой артерии

50 и 20 мм. рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Менингеальных знаков, очаговой симптоматики нет. Со слов мамы, девочка не мочилась в течение 6 часов.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче № 63.

1.Диагноз: Менингококковая инфекция. Гипертоксическая форма. Менингококцемия.

Инфекционно-токсический шок II-III степени.

Тяжесть определяется синдромом интоксикации, синдромом системной воспалительной реакции. Тяжесть определяется септическим шоком, нарушением гемодинамики, тканевой перфузии и гипоксией.

2.Дифференциальный диагноз проводится с гриппом (с геморрагическим синдромом), геморрагическими васкулитами.

3.План обследования: Общий анализ крови, мочи. Мазки из зева и носа на менингококк 3 кратно. Посев крови на менингококк. Коагулограмма. Серологическое исследование сыворотки крови (реакция латекс-агглютинации, РПГА). Люмбальная пункция после стабилизации гемодинамики и ликвидации шока

4.План лечения: Левомицетина сукцинат 100 мг/кг в сутки в 4 приема в/м. Инфузионная дезинтоксикационная терапия 100% ФП: плазма одногрупная 10,0 мл/кг, волювен 10 мл/кг в/в, раствор Рингера, 10% глюкоза. Контрикал 5000 ЕД 2 раза в сутки в/в. Аскорбиновая кислота 50 мг в/в 2 раза в сутки. Курантил, трентал. Симпатомиметики – допмин, добутамин под контролем АД. Преднизолон 10 мг/кг в 3 приема.

5.Противоэпидемические мероприятия:

Экстренное извещение в центр ГСЭН. Текущая дезинфекция в помещении. Карантин в группе детского сада на 10 дней с момента изоляции последнего больного. Запрещается принимать новых детей, переводить контактных в другие учреждения. Ежедневный медицинский осмотр с двукратной термометрией. Осмотр ЛОР - врача однократно.

Бактериологическое обследование контактных на менингококк 2 раза через 3-7 дней.

Контактным вводят иммуноглобулин не позднее 7 дня после регистрации первого случая заболевания. Экстренная вакцинация в дошкольном учреждении менингококковой вакциной по согласованию с эпидемиологом.

Проведение санитарно-просветительной работы с родителями, воспитателями. Запрещение профилактических прививок на срок карантина.

После перенесенной менингококцемии вакцинация разрешается через 6 месяцев.

Задача № 64

Винфекционную больницу поступил ребенок 7 лет, с жалобами на повышение температуры до 39ºС, снижение аппетита, головную боль, слабость, умеренные боли и вздутие живота.

Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 5 дней. Диагноз участкового врача, направившего ребенка на стационарное лечение – «ОРВИ, пневмония?».

Из анамнеза выяснено, что заболевание началось с температуры 37,60С. Мальчик жаловался на головную боль, был вялым, отказывался от еды. Рвоты не было. Лечился симптоматическими средствами с диагнозом ОРВИ.

Втечение последующих 4 дней температура не только не снижалась, но имела устойчивую тенденцию к нарастанию и к моменту госпитализации достигла 39,40С. Применение жаропонижающих средств давало кратковременное снижение до 37,50С. Стал подкашливать, жаловался на вздутие живота. Жидкого стула и рвоты не было.

При поступление в стационар состояние больного средней тяжести, температура тела 38,7ºС (после дачи парацетамола).

Физическое развитие соответствует возрасту. Лимфатические узлы без особенностей. Сознание ясное, на вопросы отвечает односложно, но правильно, жалуется на головную боль.

Кожа чистая бледная. На коже груди отмечается 3 элемента розеолезной розовой сыпи диаметром до 1 см, бледнеющей при надавливании. Катаральных явлений нет. Слизистые рта и зева чистые. Язык утолщен, сухой, густо обложен коричневым налетом, с отпечатками зубов.

Тоны сердца приглушены, ЧСС-78 в минуту, выслушивается негрубый систолический шум в пятой точке. В легких дыхание везикулярное, перкуторный звук - ясный легочный. Живот обычной конфигурации, мягкий, слегка вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный в области пупка. При перкуссии живота определяется притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на +3 см, селезенка не пальпируется.

Менингеальные симптомы отрицательные. Стула не было 2 дня. Мочеиспускание не изменено.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче № 64

1.Диагноз: Брюшной тиф, средней степени тяжести, период разгара.

Тяжесть состояния обусловлена симптомами интоксикации.

2.Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, пневмонией, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, сепсисом бактериальным.

3.План обследования. ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимия крови (печеночные пробы, белок и белковые фракции),рентгенография грудной клетки, бак посев испражнений и мочи на сальмонеллы 3-х кратно, посев крови на сальмонеллы группы В (тифа и паратифов). Выявление

Литическая смесь при температуре выше 390С (анальгин 50% - 1,0 мл, димедрол 1% 1,0 мл, папаверин 2% - 2,0 мл). Инфузионная терапия в объеме 2/3 от ФП (1400 мл в 2 капельницы в составе: волювен 400 мл, р-р Рингера 600 мл, р-р 10% глюкозы 400 мл с 10 ЕД инсулина).

5. Заключительная дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Изоляция контактных не проводится. За всеми контактными устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3-х недель при брюшном тифе и 2-х недель при паратифах с обязательной термометрией (2 раза в день) и клиническим осмотром 1 раз в 7 дней.

У лиц из декретированных групп проводят двукратное бактериологическое исследование кала и мочи, а также исследование крови в РПГА с Ви-антигеном на тифопаратифозную группу (положительная РПГА с Ви-антигеном в титре 1:40 является индикаторным признаком хронического брюшнотифозного бактерионосительства).

Обследование других категорий контактных проводится по решению эпидемиолога.

Задача № 65

Вприемный покой инфекционной больницы доставлена девочка 11 месяцев с жалобами (со слов матери) на высокую температуру тела, рвоту до 3-х раз в сутки, жидкий водянистый стул с примесью слизи и зелени до 8 раз.

Больна 2-й день. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,70С, однократной рвоты. Стала бледной, вялой, отказывалась от еды и питья. К вечеру того же дня появился жидкий водянистый стул со слизью и зеленью. Ночью стул был 3 раза. Накануне вечером мать кормила ребенка куриным бульоном с мясным фаршем, бульон хранился в холодильнике 2 суток, перед употреблением мать разогрела его.

Ребенок был осмотрен участковым педиатром, и с диагнозом «Острая кишечная инфекция» направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.

На приемном покое состояние ребенка расценено как тяжелое. Температура 39,10С. Ребенок в сознании, но очень вялый, беспокойный, стонет. Отмечается высокая судорожная готовность: ребенок вздрагивает, при плаче отмечается выраженный тремор подбородка и ручек. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, суховаты, бледно-серого цвета, выраженная мраморность конечностей, тургор мягких тканей снижен. Симптом «белого пятна» держится 8 секунд. Слизистые ротовой полости чистые, подсыхают, при попытке осмотреть ротовую полость шпатель прилипает к языку. Тоны сердца очень глухие, ЧСС -148, АД 80 и 50 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, токсического типа, хрипов нет, ЧДД – 40 в минуту.

Живот вздут, все отделы доступны пальпации. Определяется выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под реберной дуги на +1, +2, +4 см. Пальпируется полюс селезенки. Мочилась последний раз 2 часа назад. Рвоты не было.

Менингеальные знаки и очаговая симптоматика – отсутствуют. На приемном покое при осмотре был стул, обильный, водянистый, зловонный, темно-зеленого цвета с незначительным количеством слизи.

Вобщем анализе крови: эритроциты 3,9×1012, гемоглобин – 102 г/л, цветной показатель – 0,8, лейкоциты- 6,2∙109, п/я - 8%, с/я - 40%, лимфоциты - 46%, моноциты -6%, эозинофилы – нет, СОЭ – 7 мм/час.

Вкопрограмме: слизь (+++), лейкоциты – 20-25 в поле зрения, эритроциты – единичные.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче № 65

1. Диагноз: Острая кишечная инфекция (вероятно сальмонеллез), тяжелое течение. Токсикоз I

степени, ирритативная фаза, Эксикоз II степени.

Тяжесть состояния обусловлена синдромом системной воспалительной реакции, нарушениями водноэлектролитного обмена, дегидратацией.

2.Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями другой этиологии (шигеллезы, сальмонеллезы, иерсинеозы), вирусными диареями, синдромами мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия), хирургическими заболеваниями (инвагинация, аппендицит, дивертикулез).

3.План обследования: РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумом.

Общий анализ крови и мочи. Бактериологическое исследование кала трехкратно. Копрограмма. Кал на яйца гельминтов. Кровь на электролиты, КОС. Коагулограмма

4.Лечение: Госпитализация в РИБ. Кормление адаптированной низколактозной смесью по 30-50 мл. через 2 часа. Цефотаксим по 200 тыс. ЕД 4 раза в сут. в/в.

Инфузионная терапия из расчета ⅔ от суточной потребности в жидкости, коллоиды (волювен) из расчета 20 мл/кг – разовая доза 70 мл. Кристаллоиды по остаточному принципу (р-р Рингера, глюкоза 10% с инсулином). Преднизолон 5 мг/кг/сутки в 3 приема. Смекта по 1 пакетику 2 раза в день. Бифидумбактерин форте по 1 капс. 3 раза в день. Креон (10 тыс.Ед) по 1 капс. 3 раза в день. Курантил 0.5 % по 2 мл 2 раза в день в/в капельно. Сальмонеллезный бактериофаг 5 мл 3 раза натощак в течении

7дней.

5.Мероприятия в очаге инфекции.

Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Мероприятия в отношении контактных лиц. Изоляция контактных - не проводится. На период проведения лабораторных обследований лица, подвергшиеся риску заражения, не отстраняются от работы и посещения организации Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

ЗАДАЧА № 66

Ребенок 4 лет (масса тела 18 кг) поступил в стационар на 3-й день болезни с диагнозом

«некротическая ангина». Заболевание началось остро; повысилась температура до 39ºС, появилась

резкая боль при глотании. К врачу не обращались, родители самостоятельно давали мальчику

эритромицин, полоскал зев раствором фурациллина.

На 3-й день болезни утром мать ребенка заметила у него на шее отек, обратились к врачу,

направлен в стационар.

При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации. Вялый, очень бледный,

температура 38ºС. Дышит открытым ртом, учащенно. Кожа чистая, очень бледная, сыпи нет. На шее с

обеих сторон определяется плотный тестоватой консистенции отек подкожной шейной клетчатки,

безболезненный при пальпации, доходящий до ключицы. Увеличены тонзиллярные лимфатические

узлы до III размера.

При осмотре ротоглотки обнаружен отек малого язычка, дужек, миндалины шаровидные, почти

смыкаются, сплошь покрыты пленками грязно-серого цвета. При попытке снять налеты пинцетом

отмечается кровоточащая поверхность, пленки не растираются между шпателями. Налет справа

распространяется на дужки и мягкое небо.

В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца очень глухие,

аритмичные. Пульс 82 в минуту, АД 80 и 60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево.