ГОСЫ 3 ЭТАП / Infektsii_3_etap_zadachi

госпитализации кишечного кровотечения и выделение при бак. исследовании кала Sh. Flexneri 2а, позволяют поставить диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичная колитическая форма, тяжелое течение.

3.ОАК, ОАМ. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, коагулограмма). Посев испражнений на кишечную группу, ИФА испражнений на кишечные вирусы. Кровь на антитела к ВИЧинфекции.

УЗИ брюшной полости.

4.Лечение: полупостельный режим, стол А4 с уменьшением объема питания на 30-40% и дополнительным введением кисломолочных продуктов; дезинтоксикационная и регидратационная терапия в/в капельно в сочетании с оральной регидратацией; симптоматическая терапия (спазмолитики, жаропонижающие); этиотропная терапия (цефалоспорины II-III поколения в/в или в/м, налидиксовая кислота или рифампицин через рот); энтеросорбенты (смекта по 1 п 3 раза в день); ферменты (панкреатин ½ таблетки 23 раза в день); пробиотики (линекс 1 капсула 3 раза в день).

5.Мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Мероприятия в отношении контактных лиц. Изоляция контактных - не проводится. На период проведения лабораторных обследований лица, подвергшиеся риску заражения, не отстраняются от работы и посещения организации Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию. Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

Задача №27

Больной С 2,5 лет, заболел остро с появления субфебрилитета, жидкого стула до 4 раз в сутки и рвоты 2 раза, отказывался от еды.

На следующий день температура держалась на уровне 38,0-38,5°С, родители давали парацетамол, нурофен. В этот же день появился жидкий стул до 8-10 раз, в стуле появились примесь слизи и зелени.

Был вызван участковый педиатр, который назначил энтерофурил, смекту, панкреатин. Однако стул участился до 20 раз в сутки, затем стал «без счета». Ребенок стал вялым, безразличным, отказывался от еды и питья. Родители вызвали скорую помощь и ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Сознание угнетено до сопора, температура 37,40С, адинамия. Общий мышечный тонус снижен. Слизистые полости рта и склеры сухие, язык обложен серо-белым налетом, очень сухой (шпатель при осмотре ротовой полости прилипает к языку).

Кожа серого цвета, с акроцианозом, на ощупь дряблая. Кожная складка расправляется замедленно. В легких жесткое дыхание, частота дыхания – 32 в 1 мин, тоны сердца глухие, ЧСС – 132 в 1 мин, АД – 60 и 40 мм рт.ст. Живот вздут, печень +2,5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка – на +1 см. Анус податлив. Стул водянистый зеленого цвета с большой примесью слизи. Не мочился в течение 3 часов.

Данные лабораторного обследования

Клинический анализ крови: Hb - 150 г/л, Эр - 4,5·1012 /л, Tr– 180·109 /л, Ht – 0,48, Лейк - 11,0·109 /л; э - 0, п/я - 13%, с/я - 60%, л - 22%, м - 6%, СОЭ - 18 мм/час.

Копрограмма: жидкий, водянистый, лейкоциты – 20 в поле зрения, эритроциты – 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: калий плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий - 129 ммоль/л, осмолярность плазмы – 307 мосмоль/л, рН - 7,22, ВЕ - -15,6 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура S. enteritidis.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №27

1.Диагноз клинический: Сальмонеллез, вызванный S. enteritidis, гастроэнтеритический вариант,

гастроэнтероколитическая форма, тяжелое течение, гиповолемический шок I ст.

Тяжесть состояния обусловлена симптомами общей интоксикации, водно-электролитными нарушениями, нарушением гемодинамики и гипоперфузией тканей.

2.Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями другой этиологии

(шигеллезы, сальмонеллезы, иерсинеозы), вирусными диареями, синдромами мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия), хирургическими заболеваниями (инвагинация, аппендицит, дивертикулез).

3.ОАК, ОАМ. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, коагулограмма). Посев испражнений на кишечную группу, ИФА испражнений на кишечные вирусы. Кровь на антитела к ВИЧинфекции. УЗИ брюшной полости.

4.Этиотропная терапия: цефалоспорины (цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим и др.) внутривенно или левомицетин сукцинат 50 мг/кг/сутки в/м; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры. Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум СТИ). Ферментотерапия (креон 10.000 МЕ 3 раза в день во время еды), биопрепараты (бифиформ, линекс).

Регидратационная терапия рассчитывается по формуле: V= N + D + C, где V – суточный объем жидкости необходимый ребенку, N - физиологическая потребность ребенка в жидкости, D – дефицит жидкости, С – продолжающиеся патологические потери. При дегидратации II степени объем в/в капельно вводимой жидкости составляет до 70% от суточного объема, глюкозо-солевые растворы 1:3.

5.Мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Мероприятия в отношении контактных лиц. Изоляция контактных - не проводится. На период проведения лабораторных обследований лица, подвергшиеся риску заражения, не отстраняются от работы и посещения организации Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

Задача №28

Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней.

Настоящее заболевание началось остро, ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота до 2-3 раз в сутки, жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Повысилась температура тела до 37,5- 38,60С.

На третий день болезни состояние ребенка ухудшилось: наросла адинамия, появилась сонливость, стал отказываться от еды. Стул участился до 12 раз в сутки, был жидким, обильным, водянистым, с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях мама ребенка заметила примесь крови.

На 4-й день болезни мальчик был госпитализирован в тяжелом состоянии. При поступлении обращали на себя внимание резкая вялость, адинамия, температура тела - 37,80С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз. Конечности холодные на ощупь. Тургор подкожножировой клетчатки снижен. Слизистая губ яркая, губы сухие, «потрескавшиеся», слизистая полости рта сухая. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс плохого наполнения до 150 в минуту, ритм правильный.

Живот умеренно вздут газами, при пальпации определяется урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не пальпируется, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелости. Печень и селезенка выступают на +2 см из-под реберной дуги. Стул на

приемном покое жидкий, обильный, темно-зеленого цвета, зловонный. Диурез снижен. С момента заболевания потерял в массе.

Эпид.анамнез: накануне заболевания мама кормила ребенка творогом, самостоятельно приготовленным из коровьего молока и хранившиеся в холодильнике в течение 3 дней. Два дня назад мать ребенка стала прикармливать его манной кашей на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, которая посещает детский сад. Со слов матери детей, в детском саду были случаи заболевания детей кишечными инфекциями.

Данные лабораторного обследования

Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, Эр - 3,5 ·1012 /л, Лейк - 12,5·109 /л; п/я - 8%, с/я - 60%, л - 30%, м - 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: АЛТ40 Ед/л., АСТ34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л.

Копрограмма: жидкий, водянистый, лейкоциты – 20 в поле зрения, эритроциты – 2-4 в поле зрения.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №28

1.Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, гастроэнтероколитический вариант,

тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации.

Тяжесть состояния обусловлена симптомами общей интоксикации, водно-электолитными нарушениями, нарушением гемодинамики и гипоперфузией тканей.

2.Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями другой этиологии (шигеллезы, сальмонеллезы, иерсинеозы), вирусными диареями, синдромами мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия), хирургическими заболеваниями (инвагинация, аппендицит, дивертикулез).

Вданном случае можно думать о желудочно-кишечной форме сальмонеллеза (контакт с сестрой из очага сальмонеллеза, клинические проявления токсикоза с эксикозом; болезненный урчащий кишечник; энтероколитный характер стула с патологическими примесями в виде слизи, зелени, крови; гепатоспленомегалия, гематологические признаки воспаления).

3.ОАК, ОАМ. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, коагулограмма). Посев испражнений на кишечную группу, ИФА испражнений на кишечные вирусы. Кровь на антитела к ВИЧинфекции. УЗИ брюшной полости. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование испражнений, ИФА, РЛА, ПЦР, РПГА с сальмонеллезным диагностикумом начиная с 5 дня заболевания.

4.Лечение: диета: разгрузка в питании на 50% от суточной потребности, дозированное кормление низколактозной адаптированной молочной смесью по 40,0 через 2 часа (10 раз) с соблюдением ночного перерыва, с последующим расширением объема питания при наличии положительной динамики.

Регидратационная терапия: V= N + D + C, где V – суточный объем жидкости необходимый ребенку, N - физиологическая потребность ребенка в жидкости, D – дефицит жидкости, С – продолжающиеся патологические потери. При дегидратации II степени объем в/в капельно вводимой жидкости составляет 40-50% от суточного объема. Соотношение глюкоза/соль 3:1 (принимая во внимание гипотонический тип дегидратации).

Этиотропная терапия: тяжесть состояния, инвазивный тип диареи является основанием для назначения

комбинированной антибиотикотерапии (цефтриаксон 100 мг/ кг массы тела в 3 приема в/м), энтеросорбентами (смекта, фильтрум, энтеросгель), комбинированными пробиотиками (линекс 10дневным курсом). В стадии репарации в лечение добавляют ферментные препараты (креон, панкреатин, мезим).

5. Мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Изоляция контактных - не проводится. Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает

опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию. Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

Задача №29

Мальчик 5 лет, заболел остро с подъема температуры тела до 390С, легких катаральных симптомов, болей в животе больше в области эпигастрия, рвоты 2-3 раза, слабости, недомогания. В детском саду в соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

Родители вызвали участкового педиатра, который выставил диагноз «ОРВИ, гастрит?». Были назначены но-шпа, альмагель, смекта.

Температура через 2 дня снизилась до нормы, самочувствие ребенка улучшилось, однако на 4-й день болезни мама отметила, что моча приобрела цвет чайной заварки. На 5-й день болезни родители ребенка заметили желтушность склер и кожи. Родители вновь вызвали врача из поликлиники и мальчик был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Т – 36,60С. Кожные покровы с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер, Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС – 80 в минуту.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см по переднеподмышечной, на +4 см по среднеключичной и на +5 см по парастернальной линиям ниже реберной дуги, плотноватой консистенции при пальпации. Селезенка у края ребра. Мочится хорошо, моча темная. Кал обесцвечен.

Данные лабораторного обследования

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, Эр - 4,08·1012 /л, Лейк - 5,4·109 /л; п/я-2%, с/я-39%, э - 1%, л - 50%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 136 мкмоль/л, конъюгированного - 98 мкмоль/л, активность АЛТ240 Ед/л, АСТ200 Ед/л, тимоловая проба - 20 Ед.

Данные УЗИ исследования органов брюшной полости: печень повышенной эхогенности,

увеличена в размерах; желчный пузырь с деформацией в области шейки, умеренное увеличение селезенки; почки, поджелудочная железа - без патологии.

Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), antiHCV (-), antiHAV IgM(+).

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №29

1.Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

Врожденная аномалия желчного пузыря – перетяжка в области шейки.

2.Дифференциальный диагноз: ОРВИ (катаральные явления), механическая желтуха (активность ферментных проб, ферменты N), печеночные желтухи (например, Жильбера, Криглера-Найяра – увеличение непрямого билирубина + семейный анамнез), лептоспироз(летнее, бурное начало, миалгии), гепатит А (проп. интоксикация с появления желтухи + ИФА), др.вирусные гепатиты.

3.ОАК, ОАМ, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), маркеры гепатитов А, В, С, Д (anti-HAV IgM, HBsAg, ДНК HBV HBeAg, анти-HBcor, РНК-HCV, AgHDV). Кровь на антитела к ВИЧ-инфекции. УЗИ брюшной полости. маркеры вирусных гепатитов, коагулограмма, протромбиновый комплекс, церулоплазмин, α-фетопротеин.

4.Госпитализация в инфекционный стационар, полупостельный режим, симптоматическая терапия – печеночный стол №5, обильное питье (50-60 мл/кг сутки), урсофальк - 10 мг/кг/ 3 раза в день, энтеросорбенты.

5.При выявлении больного ГА в организованном детском коллективе, в учреждении вводится карантин сроком на 35 дней с момента изоляции последнего больного. За детьми, имевшими контакт с больным ГА, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение карантина.

Впериод карантина не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы (классы) и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения специалиста органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор. Прием в карантинные группы (классы) новых лиц допускается в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или вакцинирован против ГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив.

За детьми, не посещающими детские учреждения, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники по месту жительства. Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования, и в обязательном порядке - вакцинопрофилактику.

Все контактные лица, выявленные в границах очага, подвергаются первичному медицинскому осмотру (в первые 5 дней после выявления больного) с последующим медицинским наблюдением в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции. Осмотр включает опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, а также клинико-лабораторное обследование (в сыворотке крови контактных лиц определяют наличие anti-HAV

IgM и anti-HAV IgG).

Задача №30

Ребенок 1,5 лет посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.

Заболел остро: повысилась температура тела до 390С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,50С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

Врач скорой помощи госпитализировал ребенка в инфекционный стационар. На дому перед транспортировкой были введены седуксен и литическая смесь в/м.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после введения литической смеси и седуксена прекратились.

Ребенок в сознании, но резко заторможен, на вопросы не отвечает. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС – 144 в минуту.

Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочился в течение 3 часов.

Менингеальные знаки – отрицательные.

Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л, Эр - 4,0·1012/л, Лейк - 14,6·109/л; п/я - 12%, с/я - 60%, э - 2%, л - 20%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 150 в п/з, яйца глистов - отрицательно.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №30

1.Острая дизентерия клиническая, типичный колитический вариант, тяжелой степени тяжести. Осложнение: нейротоксикоз.

Тяжесть состояния определяется симптомами общей интоксикации, нарушением гемодинамики и гипоперфузией тканей, ликворной гипертензией, отеком мозга.

2.Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями другой этиологии (шигеллезы, сальмонеллезы, иерсинеозы), вирусными диареями, синдромами мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия), хирургическими заболеваниями (инвагинация, аппендицит, дивертикулез). Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево; копрограмма - лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100-159 в п/з. необходим посев на кишечную группу бактерий, РПГА с комплексным шигеллезным диагностикумом

3.ОАК, ОАМ. Посев испражнений на кишечную группу, РПГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, протеинограмма, коагулограмма).ИФА испражнений на кишечные вирусы. УЗИ брюшной полости.

4.Лечение: В остром периоде рекомендуется уменьшение суточного объема пищи на 1/3-1/4. Рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается цельное молоко, богатая углеводами, жирная, жаренная, копченая и грубая пища.

Постановка в/в катетера. Все терапия осуществляется внутривенно. Дезинтоксикационная терапия – 80 мл/кг в составе коллоиды (ГЭК) 20 мл/кг/сутки, кристаллоиды – по остаточному принципу. Преднизолон 3 мг/кг/сутки в/в. Антибиотики: амоксиклав 30 мг/кг в/в, или цефтриаксон 100 мг/кг/сутки в 3 приема в/в 5-7дней; энтеросорбенты (смекта, энтеросгель полифепан); ферменты (креон,панкреатин); посиндромальная терапия – спазмолитики.

5.Мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Мероприятия в отношении контактных лиц. Изоляция контактных - не проводится. На период проведения лабораторных обследований лица, подвергшиеся риску заражения, не отстраняются от работы и посещения организации Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

Задача №31

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появления боли в горле при глотании. На 2-й день болезни боль в горле стала интенсивной, продолжала лихорадить на высоких цифрах. Участковым врачом направлена на госпитализацию с диагнозом «Гнойно-некротическая ангина, паратонзиллярный абсцесс» в ЛОР-клинику.

При поступлении на приемном покое состояние ребенка расценено как тяжелое: вялая, бледная, адинамичная. Т – 38,00С. Голос сдавленный, гнусавый. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые, очень бледные. При осмотре отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки (до середины шеи) с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины практически смыкаются по средней линии. Отек с миндалин распространяется на дужки и мягкое небо. Обе миндалины покрыты плотным сероватым налетом, который местами распространяется на небо и переднюю дужки.

Тоны сердца резко приглушены, ЧСС – 128 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 110 и 80 мм.рт.ст. В легких – жесткое дыхание, хрипов нет, перкуторно – легочный звук. ЧДД – 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Из анамнеза жизни удалось выяснить, что девочка в возрасте до 1 года была привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином (в 3 и 5 месяцев). В последующем ребенок не прививался

вообще, т.к. у нее имелся медицинский отвод от прививок (в связи с тем, что была диагностирована височная эпилепсия, мама отказывалась от всех прививок).

Данные лабораторного обследования

Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр - 3,5·1012/л, Лейк -15,0·109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м

- 3%; СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1017, белок - 0,033г/л, глюкоза - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единичные в препарате.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталон ответа к задаче №31

1. Диагноз: Токсическая дифтерия ротоглотки I степени, тяжелое течение.

Тяжесть состояния обусловлена токсическим синдромом, поражением сердечной мышцы с возможным развитием миокардита.

2.Дифференциальный диагноз: лакунарная ангина, фолликулярная ангина, инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс.

3.ОАК, ОАМ. Бактериологическое исследование – мазки на БЛ из зева и носа. Определение токсина в крови – реакция ЛА. Серологическое исследование крови на наличие дифтерийных антител (в первые 5 дней заболевания до введения АПДС), ЭКГ, пульсоксиметрия. Консультация специалистов: реаниматолога, кардиолога, нефролога.

4. Введение АПДС по методу Безредки, доза АПДС 60-80 тыс МЕ, на курс лечения - 150-200 тыс МЕ. Этиотропная – пенициллины, макролиды, цефалоспорины, 10-14 дней. ГКС 5 мг/кг/сутки в/в первые 2 дня, затем 2 мг/кг/сутки 2 дня до решения вопроса о миокардите. Инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки (до решения вопроса о наличии миокардита), симптоматическая терапия.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция - проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина - экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция – проводится.

Вочаге инфекции проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающих:

- установление круга лиц, подвергшихся риску заражения; - активное выявление больных методом опроса, осмотра; подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения; - взятие материала от больных и лиц, подозрительных на заболевание, для исследований.

За контактными лицами, устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции.

Втечение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.

Втечение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии проводится бактериологическое обследование всех лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления у них токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование всех бывших в контакте повторяют (до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге).

Вочаге проводят профилактические прививки против дифтерии.

Условия выписки из стационара. Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков с интервалом 1 - 2 дня.

В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают повторный курс антибиотиков.

Задача №32

Мальчик, 12 лет, летом отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечалась вялость, головокружение, тошнота и профузная рвота. Стул был обильный,

жидкий, водянистый, типа «рисового отвара». Дефекация без потуг, частая и непроизвольная.

Температура не повышалась.

Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость,

головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном», жидкий водянистый обильный стул.

При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, кожные покровы серого цвета, синева вокруг глаз. Язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные, Кожа бледно-серая с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный, налетов нет.

Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание.

Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальные знаки отрицательные.

Клинический анализ крови: Нb - 150 г/л, Эр - 5,0 ×1012/л; ц.п. - 1; Лейк - 5,0 ×109/л; п/я - 2%, с/я - 60%, э - 2%, л - 28%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - нет, глюкоза – отриц., эпител. кл. -

ед. В препарате: лейкоциты - 5-6 в п/зр, эритроциты - нет.

Показатели КОС: рН крови 7,26; рСО2 - 30 мм.рт.ст; РО2 - 70 мм.рт.ст, ВЕ-12,0; калий плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий

Эталоны ответа к задаче №32 1. Холера, типичная форма, гиповолемический шок II cтепени.

Тяжесть состояния обусловлена потерей воды и электролитов (гиповолемическим шоком). 2. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями другой этиологии

(шигеллезы, сальмонеллезы, иерсинеозы), вирусными диареями, синдромами мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия), хирургическими заболеваниями (инвагинация, аппендицит, дивертикулез).

3.ОАК, ОАМ. Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду), материал для исследований – испражнения, рвотные массы. Серологические методы (реакция агглютинации, диагностический титр 1:40 и выше), реакция непрямой гемагглютинации; реакция токсиннейтрализации (диагностический титр 1:160); Экспресс-метод (люминисцентно-серологический метод, предварительный ответ через 1-2 часа); метод иммобилизации вибрионов специфическими сыворотками при бактериоскопии в фазовоконтрастном микроскопе (результат дается через 20-30 минут).

4.Лечение – срочная внутривенная регидратация. Расчет жидкости производится по режиму нормогидратации с учетом физиологической потребности, объема, необходимого для ликвидации дефицита массы тела, и объема жидкости для восполнения продолжающихся патологических потерь (2200 + 2500 +1000 = 5700 мл/сутки). 100% жидкости вводится в/в капельно в 2 вены. Для ликвидации

декомпенсации кровообращения вводится дополнительный этап экстренной терапии: в течение первых 3 часов – 100 мл/кг. Вся жидкость – раствор Рингера. Оральная регидратация (5 мл/кг/час). Антибактериальная терапия (доксициклин 0,2 х 4 раза в сутки)

5. Мероприятия в очаге инфекции. Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.

Мероприятия в отношении контактных лиц. Изоляция контактных - проводится на 5 дней в провизорный госпиталь. На период проведения лабораторных обследований лица, подвергшиеся риску заражения, не отстраняются от работы и посещения организации Карантин не накладывается. За контактными осуществляется медицинское наблюдение. Длительность медицинского наблюдения составляет 5 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию, бак. исследование испражнений.

Обязательному лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подлежат:

-выявленные больные с симптомами ОКИ;

-лица, общавшиеся с больными;

-лица из числа декретированного контингента.

Задача №33

Ребенок 4 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,50С, недомогания, снижения

аппетита, повторной рвоты, болей в горле при глотании, появления сыпи на лице, туловище и

конечностях. «Скорой помощью» ребенок был доставлен в стационар.

При осмотре в приемном покое: состояние больного средней степени тяжести, температура тела - 39,00С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, при этом носогубный

треугольник бледный. Кожные покровы сухие, гиперемированы, на туловище, локтевых и коленных

сгибах обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧДД – 29 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 140 в минуту. Живот

мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный.

St. localis: подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы множественные до 1 см в

диаметре, умеренно болезненные, подвижные при пальпации. Рот открывает свободно. Отека в зеве и

на шее нет. В ротоглотке яркая отграниченная гиперемия, энантема на мягком небе, миндалины

увеличены до 2 см, в лакунах - островчатые наложения бело–желтого цвета, легко снимаются,

растираются шпателем.

Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 3,4 · 1012 /л, Лейк - 13,5·109 /л; э- 3%, п/я-10%, с/я-

65%, л- 17%, м-5%, СОЭ15 мм в час.

Общий анализ мочи: без патологии.

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Выделите ведущий патологический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5.Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий