–уточнение уровня препятствия (непосредственно перед оперативным вмешательством во избежание воспалительных осложнений)
почечная ангиография* (проводится при недостоверности других методов исследования):
–уточнение сосудистой архитектоники
–обеднение сосудистого рисунка (симптом «обгоревшего» дерева)
–неоднородность контрастирования почечной паренхимы
радиоизотопная ренография:*
–кривая обструктивного типа (отсутствие выделительной фазы)
радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия*:
–характеристики секреторной и экскреторной функции почек
–определение степени сохранности почечной паренхимы
105.Наложить повязку на предплечье.
Спиральная повязка на предплечье. Начинают повязку с циркулярных фиксирующих туров вокруг лучезапястной области. Затем переходят на спиральные туры. При этом каждый последующий ход бинта закрывает наполовину предыдущий. Бинт тур за туром продвигается к локтевому суставу и постепенно закрывает все предплечье. Такая повязка плохо держится, быстро сползает, так как предплечье имеет форму конуса. Для лучшей фиксации спиральные туры необходимо чередовать с перегибами бинта. Перегибы делают на одной линии с противоположной стороны от повреждения. Для этой же цели вместо перегибов бинта можно применить колосовидную повязку. Завершают бинтование циркулярными турами в верхней трети предплечья.
106. Назначить терапию больному в состоянии геморрагического шока, вызванного повреждением паренхиматозных органов.
Обеспечение внутривенного, а при его отсутствии —внутрикостного доступа Инфузионную терапию начинают с болюсного введения изотонического кристаллоида из расчета
20 мл/кг массы тела. При необходимости возможны повторные введения до 60 мл кристаллоидов на килограмм массы тела (ориентировочно необходимо ввести 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери). В том случае, если у пациента сохраняется нестабильная гемодинамика после 3 болюсных введений растворов (кристаллоид — рефрактерная гипотензия) и/или известен объем кровопотери, необходимо ввести эритровзвесь (болюсные введения из расчета 10 мл/кг массы тела). В дополнение используют инотропные (Допамин,Эпинефрин, Добутамин) препараты (табл.
7).
Персистирующий ацидоз и неудовлетворительная перфузия (симптом белого пятна) свидетельствуют о неадекватной терапии и/или продолжающемся кровотечении. Не рекомендуется рутинное использование бикарбоната натрия. Показанием к назначению бикарбоната натрия являются его избыточные потери через желудочно-кишечный тракт и почки.
107. Назначить терапию больному с нарушением гидроидного равновесия.
Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация возникает тогда, когда происходит преимущественно потеря воды, которая затем перемещается в кровеносное русло в связи с повышением в плазме уровня натрия. Потери происходят преимущественно с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой
родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы – 150 ммоль/л и выше, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия составляют 3-7 ммоль/кг.
Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия). Встречается при преобладании рвот над
диареей. Потеря солей ведет к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из
55
сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда выражена умеренно. Внешние признаки дегидратации выражены слабо:
кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы ниже 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия составляют 8-10 ммоль/кг.
Изотоническая (нормотоническая) дегидратация. Является наиболее частым вариантом дегидратации и сопровождается параллельной потерей жидкости и солей. Как правило, уровень натрия плазмы нормальный, несмотря на то, что потери его колеблются от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина в пределах нормы. Осмолярность плазмы и мочи в пределах нормы.
Инфузионка: соледефицитная – соотношение глюкоза:соль – дети 1:3, новор. – 1:1, вододефицитная – дети 3:1, 4:1
108. Определить показания к оперативному лечению больного с ущемленной паховой грыжей.
показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. запрещается насильственное вправление ущемленной паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемленных органов. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемленной грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно консервативное лечение. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 ч показана неотложная операция.
109. Наложить транспортную иммобилизацию при переломе бедренной кости. Стандартная шина - это шина Дитерихса.
•раздвинуть бранши шины на такую длину, чтобы наружная половина, упираясь верхним костылем в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность пострадавшего, выступали за край подошвы на 10-12 см;
•фиксировать достигнутое положение браншей, вставив шпенек одной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины;
•к внутренней поверхности обеих половин шины, промежностному и подмышечному костылям прибинтовать ватные прокладки;
•внутреннюю и наружную половины шины нижними концами провести через проволочные скобы подстопника;
•подстопник фиксировать к подошвенной поверхности обуви;
•обе половины шины приложить и фиксировать к боковым поверхностям туловища и конечности специальными лямками.
Примечание: С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и создания некоторого сгибания (5°-10°) в коленном суставе по задней поверхности конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину;
•через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины шины пропустить закрутку;
•осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку, произвести вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет ис-ппаштена. а костыли не упоутся в пах и подмышечную впадину;
•циркулярными ходами бинта окончательно фиксировать шину к туловищу и конечности.
Шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени (рис. 57). Каждое кольцо формируют накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта, всего 5 колец: 2 – на туловище, 3 – на нижней конечности.
При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо 4 лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина
56