ВОПРОСЫ ПО ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ДЛЯ ИГА (детская хирургия)
1.Оказать неотложную помощь новорожденному с клиникой острой дыхательной недостаточности, вызванной ложной диафрагмальной грыжей.
обеспечить транспортировку новорождённого с диафрагмальной грыжей, синдромом «асфиктического ущемления»:
–бригадой РКЦ
–в транспортном кювезе с обеспечением условий микроклимата
–в вертикальном положении с некоторым наклоном в сторону грыжи (чаще влево)
–с введённым постоянным зондом в желудке, Не кормить.
–после введения внутримышечно анальгетиков - промедол – 0,1 мл /год жизни)., спазмолитиков
–при необходимости – интубация трахеи и проведение ИВЛ. респираторная поддержка с миним необходимыми параметрами воизбежании баротравмы( дыхат. Объем до 50% от нормы, давление ниже 19 мм вод ст, время вдоха 0,1-0,2 сек , кол-во дых-й 80-130 в мин)
–катетеризация центральных и периф вен, инфузионная терапия в объеме физ. Потребности, инотропная поддержка
2.Описать методику и провести ректальное обследование ребенку с болезнью Гиршпрунга.
Алгоритм проведения манипуляции:
–исследование проводится в положении лёжа на спине, на твёрдой плоскости (кушетка)
–кулачки ребёнка следует расположить под ягодицами
–просят его раздвинуть бёдра
–область анального отверстия обильно смазывают вазелином
–также смазывают вазелином указательный палец правой руки (в резиновой перчатке) исследующего
–ребёнка просят потужиться (для уменьшения болевых ощущений),и в этот момент в прямую кишку вводят палец
Интерпретация результатов:
–наличие сужений в прямой кишке ( при б-ни Гиршпрунга)
3.Оказать неотложную помощь больному при ожоге пищевода органическими кислотами.
В 1-е часы - наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела.
перед введением зонда рот прополаскивают водой, затем дать выпить 100 мл р-ра новокаина или побрызгать раствором лидокаина с целью местного обезболивания слизистой . промыть желудок через зонд большим количеством воды. Кристаллы перманганата калия удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты.
При признаках отравления - инфузионная терапия.
При ДН, связанной с отеком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, в/в вводят гидрокортизон, 10% раствор кальция хлорида, 20-40% раствор декстрозы, ингаляции
кислорода и седативную терапию. При прогрессировании - продленная назотрахеальная интубация термопластическими трубками.
снять спазм пищевода( атропин, папаверин, ганглиоблокаторы)
4. Описать методику плевральной пункции больному с эмпиемой плевры.
Алгоритм манипуляции:
–для пункции используют специальную систему – иглу с наружным диаметром 1-2 мм, соединенную герметично с резиновой трубкой длиной 8-10см , на другом конце которой имеется канюля, и перекрытую зажимом
–положение ребёнка–сидя, рука на стороне пункции поднята (для смещения кожи)
–пунктируют плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра в 5- 6
межреберье по подмышечным линиям или в 7 межреберье по лопаточной линии (под углом лопатки )
–кожу в месте пункции обрабатывают спиртовой настойкой йода и отграничивают стерильными пелёнками
–производят местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина – инъекционной иглой последовательно инфильтрируют все ткани грудной стенки, начиная с образования «лимонной корочки» на коже
–в зависимости от возраста вводят 5-10 мл раствора новокаина
–через 3-4 мин приступают к плевральной пункции
–резиновая трубка в момент пункции должна быть перекрыта зажимом
–в месте введения новокаина делают прокол кожи
–кончик иглы смещают вверх или вниз на 1-1,5 см и по верхнему краю ребра продвигают через межреберье
–попадание в плевральную полость ощущается по исчезновению сопротивления тканей, «проваливанию»
–к канюле трубки подключают 20-миллилитровый шприц и только после этого снимают зажим
–аспирируют содержимое плевральной полости шприцем
–прежде чем отсоединить шприц для удаления экссудата, трубку вновь пережимают зажимом
–процедуру повторяют несклько раз для полного удаления содержимого, но производить эвакуацию необходимо медленно, во избежание резкого ухудшения состояния больного из-за резкого смещения органов средостения
–пункцию заканчивают введением в плевральную полость раствора антибиотиков
–иглу извлекают быстрым движением, предварительно сжимая кожу вокруг неё пальцами
–место пункции обрабатывают настойкой йода и заклеивают шариком с клеолом
Интерпретация результатов:
–визуальная оценка полученного содержимого (гной) помогает уточнить диагноз
–пунктат подвергается лабораторному исследованию (цитологическому, бактериологическому).
5.Рассчитать примерный состав инфузионной терапии больному с острым гематогенным остеомиелитом.
Vсут = 1/4 – 1/3 ФП
Качественный состав вводимой жидкости
–Коллоидные препараты: 10 мл/кг/сутки
–Кристаллоиды - по остаточному принципу:
–Соотношение глюкоза/солевые растворы = 1:1
6.Организовать транспортировку новорожденного с эмбриональной грыжей пупочного канатика.
Транспортировка: сразу после рождения устанавливают назогастральный зонд для профилатики и декомпрессии желудка, при целых грыжевых оболочках выпячивание покрывают стерильной повязкой; Повязка не
должна быть мокрой, что бы не вызвать переохлаждение ребенка из за испарения жидкости. при большом выпячивании и малом дефекте (грыжа»песочные часы») грыжу необходимо фиксировать специальной повязкой Kerlix или свернутой пеленкой, обернутой у основания грыжи и завязанной на спине ребенка., при поврежденных или разорванный оболоках (10%) сразу после рождения нижнюю половину
тела ребенка помещают в стерильный пластиковый мешок; обеспечение сосудистого доступа,инфузионная терапия в объеме физ.потребности + коррекция
пат. Потерь, респираторная поддержка, адекватное обезболивание, мониторинг почасового диуреза, мониторинг чсс, ад, профилактика инфицирования-А\Б, введение витамина К, перевозка в спецреанимобиле, в кювезе.
2
7.Наложить транспортную иммобилизацию ребенку с переломом костей предплечья. Положение конечности для иммобилизации: рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть - полусогнута. Используется лестничная шина длиной 80 см. Шину сгибают под прямым углом так, чтобы она на 3-4 см выступала за кончики пальцев иммобилизируемой конечности и достигала верхней трети плеча. Шину накладывают по локтевой поверхности предплечья и задней поверхности плеча. В согнутые пальцы кладут ватно-марлевый валик, между шиной и локтевым отростком - ватномарлевую прокладку. Шину прибинтовывают. Руку подвешивают на косынку или бинт.
8.Рассчитать состав инфузионной терапии новорожденному с врожденной высокой кишечной непроходимостью.
Объем жидкости рассчитывают по физиологической потребности ребенка и среднесуточной потере (за время болезни) массы тела.
Пример. Ребенок М. 22 дней жизни. Болен 3 суток, масса при поступлении 3000 г, за время болезни потерял в массе 300 г. Физиологическая потребность в жидкости для ребенка 22 дней составляет 150 мл/кг-сут.. Кроме того, в сутки больной терял в массе тела в среднем около 100 г.
Таким образом, суточный объем жидкости для этого ребенка составит: 150 мл · 3 (кг) + 300 (г) : 3 (сут.) ═ 550 мл. Для инфузионной терапии используют в основном кристаллоидные растворы (S. Glucosae 10%, S. NaCl 0,9%). Весь объем жидкости вводят внутривенно, так как энтеральное питание дети с пилоростенозом практически не усваивают.
9.Организовать транспортировку новорожденного с атрезией пищевода.
–поместить новорождённого в транспортировочный кювез: температура 28-32, влажность 8590% с подачей кислородно-воздушной смеси
–придать возвышенное положение головного конца
–исключить попытки кормления ребенка!
–провести зонд в слепой конец пищевода
–проводить аспирацию содержимого из полости рта через каждые 10-15 минут электроотсосом, шприцем, грушей
–ввести антибиотики в разовой дозе внутримышечно
–провести интубацию трахеи.
10.Собрать набор инструментов для проведения плевральной пункции.
1.Стерильные марлевые шарики и салфетки.
2.Пинцет анатомический.
3.Флаконы с 70 % раствором спирта, 1 % раствором йодоната, 0,25 % раствор новокаина, клеол.
4.Шприцы 20 мл с иглами – 2.
5.Игла для пункции длинной 10 см с резиновой трубкой 8-10 см и канюлей.
6.Кровоостанавливающий зажим.
7.Таз.
8.Стерильные пробирки – 2.
9.Плевроаспиратор (аппарат Боброва, шприц Жане).
11. Рассчитать дозировку антибиотиков группы цефалоспоринов.
Пероральные:
2 пок: Цефуроксим аксетил (зиннат) 30 мг/кг/сут в 2 приема Максимальная суточная доза: 500 мг, 3 пок: Цефиксим (супракс, цефорал солютаб) 8 мг/кг/сут 1–2 раза в сутки (старше 6 мес.) 200 мг– 400 мг при массе тела 25 кг, Цефтибутен (цедекс) 9 мг/кг/сутки 1–2 раза в сутки
Парентеральные:
2пок. Цефуроксим 50–100 мг/кг/сут 3 раза в сут; в/м
3пок: Цефотаксим 50–100 мг/кг/ сут 3 раза в сут; в/м Цефтазидим* 30–100 мг/кг/ сут 2–3 раза в сут; в/м или в/в Цефоперазон* 50–100 мг/кг/ сут 3 раза в сут; в/м или в/в Цефтриаксон: 50–75 мг/кг/ сут 1 раз в сут; в/м или в/в
3
4 пок: Цефепим* 50–100 мг/кг/ сут 2–3 раза в сут; в/в
12.Собрать набор инструментов для трахеостомии.
1.Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи
и |
подтягивания |
ее |
кпереди. |
2.Тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.
3.Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. Наибольшее
распространение |
получили |
трахеорасширители |
Труссо |
4. Трехеостомические канюли. |
|
|
|
Специальные инструменты для трахеостомии:
а — острый однозубый крючок Шассеньяка; б — трахеорасширитель Труссо; в—тупой однолопастный крючок Кохера; г—трахеостомическая канюля Л юэра.
13.Оказать неотложную помощь больному при остановке сердечной деятельности. Чек-лист
14.Рассчитать дозировку седуксена для купирования судорог, вызванных гипертермией. Диазепам 0,5% 0,1 мл/кг
15.Организовать транспортировку новорожденного с пороками развития передней брюшной
стенки.
Гастрошизис : эвентрированные органы покрывают сухой стерильной ватно-марлевой повязкой или помещают органы в пластиковый пакет и затем покрывают повязкой. Помещают в кювез с температурой 37 и влажностью 100%. Транспортирует врач-реаниматолог.
Транспортировка: сразу после рождения устанавливают назогастральный зонд для профилатики и декомпрессии желудка, при целых грыжевых оболочках выпячивание покрывают стерильной повязкой; Повязка не
должна быть мокрой, что бы не вызвать переохлаждение ребенка из за испарения жидкости. при большом выпячивании и малом дефекте (грыжа»песочные часы») грыжу необходимо фиксировать специальной повязкой Kerlix или свернутой пеленкой, обернутой у основания грыжи и завязанной на спине ребенка.,
4
при поврежденных или разорванный оболоках (10%) сразу после рождения нижнюю половину тела ребенка помещают в стерильный пластиковый мешок; обеспечение сосудистого доступа, инфузионная терапия в объеме физ.потребности + коррекция
пат. Потерь, респираторная поддержка, адекватное обезболивание, мониторинг почасового диуреза, мониторинг чсс, ад, профилактика инфицирования-А\Б, введение витамина К, перевозка в спецреанимобиле, в кювезе.
16.Определить примерный объем терапии больному с внутрибрюшным кровотечением. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
штранспортировка на носилках, при коллапсе — в положении Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом носилок); ■ исключение энтерального питания; ■ обеспечение покоя;
■ пузырь со льдом или холодной водой на живот; ■ приём внутрь (небольшими глотками) 5% раствора аминокапроновой кислоты до 300-400 мл;
■ внутривенно или внутримышечно 12,5% раствор этамзилата до 2 мл; внутривенно 10% раствора кальция хлорида 1 мл на1 год жизни; ■ блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг или фамотидин 20 мг) или ингибиторы
протонного насоса (омепразол 40 мг) внутривенно; ■ инфузии плазмозамещающих препаратов сначала внутривенно струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. — капельно;
Пациенты с кровопотерей в пределах (до 20% ОЦК) - переливание солевых растворов и коллоидов.
Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 – 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей (скорость введения в
течение первого часа 20 – 30 мл/кг) или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.
При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25 - 30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 – 1000 мл. В первые часы инфузию проводят «в две вены» с максимально допустимой скоростью 30-40мл/кг/час. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Суточный объём инфузионной терапии должен превышать объём кровопотери в 3 раза.
оксигенотерапия через маску или трансназальные зонды госпитализация в хир. Стац.
При установлении диагноза лапароскопию выполняют на фоне противошоковой терапии. Интубационный наркоз создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. При повреждении селезенки - в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени - тампонаду свободным сальником с наложением П- образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки - ушивание или резекцию с наложением анастомоза. В случае необходимости может быть осуществлен переход на лапаротомию (конверсия).
17.;Определить правильность наложения гипсовой лонгеты.
Правильность наложения гипсовой лонгеты определяют по состоянию пальцев и свободных от гипса участков конечности. Появление отёка, синюшной окраски, похолодания, расстройств чувствительности, нарушения активных движений указывают на сдавление конечности гипсовой повязкой, возникновение венозного застоя. В таком случае необходимо частично или полностью разрезать повязку и раздвинуть её края. При быстро нарастающем отёке следует немедленно рассечь повязку. Если окраска пальцев становится нормальной, повязку закрепляют несколькими ходами гипсового бинта. Появление болей в определенных местах указывает на развитие пролежней, повязку в этом месте следует рассечь и раздвинуть её края. Локализированные
5