Вопрос 2. Больной а., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании - пустая ампула прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - пневматоз кишечника, единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не про­растающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами.

1. Ваш диагноз? Дайте определение опухоли по классификации TNM

2. Какую операцию следует выполнить в данном случае?

3. Какая клиническая форма рака ободочной кишки имела место в данном случае?

Вопрос 3. Больной Н, 68 лет, жалобы при поступлении: слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца.

Анамнез болезни: хронический бронхит около 15 лет. Ухудшение последние 2 года: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, травмы отрицает. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает. Гемотрансфузий не было. Работал каменщиком.

Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. ИМТ: 17. Выраженный диффузный цианоз кожи и видимых слизистых, набухание шейных вен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей. Грудная клетка бочкообразная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Подвижность легочных краев Д=S =2 см. ЧДД=24 в минуту в покое. Высота стояния легких над ключицами - 4 см, ширина полей Кренига - 9 см. Аускультативно дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия. Пульс 106 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, редкие экстрасистолы. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край закруглен, слегка болезненен. Размеры по Курлову 12х10х9 см. Селезенка – 6 см х 8 см по Курлову.

Параклинические исследования:

ОАК: эритроциты – 6,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 175г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 11,3 х 10¹²/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 21%, моноциты - 6%. СОЭ - 22 мм/ч. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,03 г/л, удельный вес – 1014, лейкоциты – 0-2-1 в п/з, эр. – 0-0-1 в п/з.

БАК: белок – 73г/л, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, СРБ – 5 мг/л, АСТ – 30 ед/л, АЛТ – 32 ед/л, креатинин – 110 ммоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны. Корни уплотнены, диафрагма четкая. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, много нейтрофильных лейкоцитов, эпителиальные клетки.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 116 в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. Отклонение ЭОС вправо. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. В родильное отделение по экстренным показаниям доставлена беременная 23 лет с кровотечением из половых путей. Кровопотеря к моменту поступления в роддом составила 450 мл. Беременность третья, в анамнезе 2 искусственных аборта. Срок беременности 36 недель. Кровотечение началось 1,5 часа назад ночью, внезапно. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.

Объективно: кожа бледная, пульс 106 ударов в 1 минуту, АД 90/60, 80/60 мм ртутного столба. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 36 недель беременности, положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Беременная срочно доставлена в операционную, произведено УЗИ. При ультразвуковом исследовании одноплодная беременность, соответствующая сроку 36 недель беременности, головное предлежание плода, плацента расположена по передней стенке матки с переходом на заднюю, располагается симметрично по отношению к передней и задней стенкам матки, полностью перекрывая область внутреннего зева. Кровотечение усилилось, кровопотеря составила 700 мл.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 74 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования