Вопрос 3.

1. Синдромы:

- гепатоспленомегалии,

- желтухи,

- диспептический,

- воспалительный,

- болевой,

- гиперспленизм,

- резербционно-некротический (феномен "цитолиза"),

- астеновегетативный.

2. Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии, средней степени активности. Гепатоспленомегалия. Гиперспленизм. Гипохромная анемия средней степени тяжести.

3. Дообследование: биохимия крови (общий белок и фракции, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки), УЗИ органов брюшной полости, исследование маркеров вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции, определение наличия антимитохондральных антител, иммуноглобулинов G, M, A, пункционная биопсия печени, консультация гинеколога, проктолога.

Лечение: при подтверждении вирусного генеаз гепатита - применение противовирусной терапии, интерферонов на протяжении 12 месяцев. При аутоиммунном генезе - иммуносупрессивная терапия - ГКС, цитостатики, годами. При холестатическом гепатите - производные дезокси- и урсохолиевых кислот (урсосан), годами. Во всех случаях - гепатопротекторы (контроль щелочной фосфатазы), витаминотерапия, симптоматическое лечение. Для лечения железодефицитной анемии - препараты железа внутрь: ферроградумет, фенюльс, тардиферрон, сорбифер-дурулес, 2 месяца до достижения Нв 120 г/л, затем, при необходимости, поддерживающая терапия.

Вопрос 4

1. Диагноз: Эктопия шейки матки.

2. Микробиологическое исследование, расширенная кольпоскопия, проба Шиллера, цитологическое исследование, биопсия, гистологическое исследование.

3. На первом этапе - противовоспалительное лечение в течение 1 месяца. При отсутствии эпителизации псевдоэрозии произвести обработку шейки матки у нерожавшей женщины солковагином или криодеструкцию.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Демографическая ситуация в Кореновском районе представлена следующими данными:

Родилось живыми в течение года	1003
Умерло детей в возрасте до 1 года	7
В том числе: Перинатальные причины	3
Врожденные пороки развития	2
Заболевания органов дыхания	1
Прочие причины	1

1. Рассчитать младенческую смертность и структуру причин младенческой смертности в Кореновском районе. Определить вид показателей.

2. Современные тенденции смертности населения в экономически развитых и развивающихся странах.

3. Показатели, характеризующие воспроизводство населения. Методика расчета и оценка.

Вопрос 2. В хирургическое отделение из поликлиники направлен больной Р., 36 лет, с диагнозом: «Выпадение прямой кишки». Предъявляет жалобы на сильные боли, ощущение инородного тела в области заднего прохода, кровянистые выделения из прямой кишки. Указанные явления появились сутки назад, после приема большого количества алкоголя накануне. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (около 5 лет), в течение многих лет отмечает склонность к запорам, применяет слабительные средства.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Пониженного питания, бледен. Температура тела 37,1°С. Пульс 88 в мин, ритмичный. АД–150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии и левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет.

При осмотре области ануса – по окружности заднего прохода видны сине багрового цвета округлые выпячивания слизистой прямой кишки, плотные, не вправляющиеся. Перианальная зона гиперемирована, резко болезненна при пальпации, уплотнена.

- Общий анализ крови: эр.-3,8 Т/л, Нв.-138 Г/л, лейкоциты–14,2×10⁹/л,

п -16, с.-62, л.-16, м.-4,

- Анализ мочи: уд. вес -1016, белок 0,12 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр.-2-4 в п/зр.

- Общий белок крови: 60,0 г/л

- Глюкоза крови: 5,5 ммоль / л.

- ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси, признаки гипертрофии левого желудочка

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)? Считаете ли Вы необходимым применить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?

2. С какими заболеваниями приходится иногда дифференцировать эту патологию?

3. Какую тактику лечения Вы выберете в данной ситуации?

Вопрос 3. Больная А., 35 лет, экономист, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, строго придерживается диеты, лечится инсулином; последний месяц уровень глюкозы крови натощак не превышал 6-7 ммоль/л.

Накануне вечером была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота. Больная была осмотрена дежурным терапевтом.

В анамнезе жизни: корь, краснуха, паротит, частые простудные эксцессы.

Объективный статус: Рост 165 см, вес 60 кг. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,8^о С. Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: в норме. Аускульативно: глухость сердечных тонов, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Признаков раздражения брюшины нет. Границы печени по Курлову: 12х10х9 см, пальпируется закругленный нижний край на уровне реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты - 4,0 х 10¹²/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 12 х 10¹²/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 13 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина – 18,9 ммоль/л, креатинин – 200 мкмоль/л, глюкоза – 24,1 ммоль/л, натрий - 125 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, хлор - 96 ммоль/л, общий билирубин – 13,8 ммоль/л. рН – 7,2; осмолярность плазмы крови 300 мосм/л. Анализ мочи: уд. плотность 1030, белок – 0,42 г/л, гиалиновые цилиндры – 2-4 в п/зр., эр. – 1-2-4 в п/зр., ацетон +++.

ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., вертикальное положение эл. оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы.

Больной в/в струйно введено 50 ЕД инсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельно на физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД130/90. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 8,28 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетон отсутствовал.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 40 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на выделения из влагалища желтого цвета с неприятным запахом, появившиеся 2 месяца назад. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Беременностей 3. Одна из которых закончились нормальными родами, две – артифициальными абортами.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: влагалище рожавшей женщины, слизистая не гиперемирована. Выделения слизистые. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный, на задней губе белесоватые участки с четкими контурами. Бимануально: тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны, своды свободны.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 23 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования