Вопрос 3. Николай с., 11 лет, обратился в аллергологический кабинет с жалобой на приступ удушья, возникший во время прогулки в лесу.

Из анамнеза: мать ребенка страдает бронхиальной астмой, у отца летне-осенний поллиноз. Мальчик родился в срок, от 1–й беременности, протекавшей нормально. Вес при рождении 4000 г., длина 52 см. На грудном вскармливании до 2 месяцев. До 2-х лет не болел, рос и развивался нормально. С 2-х лет родители обратили внимание на появление у ребенка в мае-июне упорного насморка, приступообразного чихания, зуда глаз и слезотечения. Длительность обострений постепенно увеличилась, достигла 3,5-4 месяцев (май-август). Не лечился. К врачу не обращался. Во время загородной прогулки у мальчика на фоне резкого обострения риноконъюнктивита появился упорный сухой кашель и вскоре развился приступ удушья.

При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Обращает на себя внимание увеличение переднезаднего размера грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, затруднение выдоха (экспираторная одышка 33 в минуту), бледность кожных покровов. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи, грудной клетки, брюшной стенки. Носовое дыхание затруднено. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована, отечна. Зев чистый, розовый; небные миндалины 1 степени, рыхлые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в трех группах: подчелюстные 0,8 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Отмечены дистанционные хрипы. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, прослушивается обилие рассеянных сухих свистящих хрипов. РЕF - 180 л/мин (250 л/мин). Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 112 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.

Лабораторные данные: ОАК - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э-10%, п-2,0%, с-56%, лимф-25,0%, мон-7,0%, СОЭ-7 мм/ч. Содержание IgE в сыворотке крови повышено. Рентгенография: симметричное повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка.

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. Роженица м., 27 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 7 часов. Околоплодные воды излились на приемном покое.

Из анамнеза выяснено, что в детстве росла и развивалась нормально. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Имела три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Последний аборт осложнился кровотечением, по поводу чего проводилось повторное выскабливание матки, лечилась стационарно и амбулаторно. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию. Патологических отклонений в течение беременности не было.

Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, температура тела – 36,50. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. А/Д 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, пульс 82 в мин. Периферических отеков нет.

Через 2 часа после поступления родился живой, доношенный мальчик массой 4300г с оценкой по шкале Апгар 8 – 9 баллов.

На протяжении 30 минут после рождения плода состояние женщины оставалось удовлетворительным, гемодинамические показатели в пределах нормы, кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее – на уровне пупка. Зажим, наложенный на пуповину после рождения плода, находится на прежнем уровне. При глубоком дыхании пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, после прекращения потуживания вновь втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом – пуповина втягивается во влагалище.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №28 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования