Вопрос 2. Больная д., 32 лет, доставлена скорой помощью в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, повторную рвоту.

Из анамнеза болезни выяснилось, что сильные схваткообразные боли в животе возникли у больной 3 часа назад во время выполнения физической работы. Вслед за появлением боли была многократная рвота, скудный однократный стул.

Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет; оперирована 3 года назад по поводу внематочной беременности (удалены правые придатки).

При поступлении в стационар состояние больной тяжелое. Беспокойна, лицо бледное, губы цианотичны, выражение лица страдальческое. Температура тела 36,2⁰С. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 22-24 в мин., поверхностное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, больше в мезо- и эпигастрии. В околопупочной области, справа, пальпируется эластической консистенции болезненное образование овальной формы (10×6×5 см). Брюшная стенка при пальпации мягкая, умеренно болезненная. При перкуссии указанного ограниченного образования слышен высокий тимпанический звук. Перистальтические шумы кишечника усилены. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, на перчатке - следы кала нормальной окраски.

- Анализ крови: эр.-4,6 Т/л, Нв.-152 г/л, лейкоциты - 14,2 Г/л, п.-14, с.-62, лимф.-20, мон.-4.

- Анализ мочи: уд.вес -1019, белок - 0,1г/л, сахар, ацетон не определяются. Диазореакция - 200 ед/л.

- Глюкоза крови: 4,8 ммоль/л.

1. Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий)? Дифференциальная диагностика?

2. Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения диагноза? Какую информацию при этом ожидаете получить?

3. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Дайте ее обоснование.

Вопрос 3. Мальчик 7 лет. Родился в срок, рос и развивался нормально до года. В возрасте 1год 2 месяцев заболел дизентерией, которая протекала тяжело и длительно. В возрасте 1,5 лет впервые были обнаружены в моче следы белка и лейкоциты до 40-50 в п/зрения. После проведенного лечения моча нормализовалась, и мальчик выписался домой. В дальнейшем жалоб не предъявлял и считался здоровым ребенком. При обследовании в возрасте 4-х лет в моче выявлены следы белка и лейкоциты до 15-20 в п/зрения. Наблюдение показало, что после перенесенных острых респираторных заболеваний анализы мочи ухудшались. Несмотря на это, должного лечения не проводилось, и к моменту поступления в стационар ребенок жаловался на слабость, головную боль, быструю утомляемость, боли в животе.

Из семейного анамнеза: у матери – хронический пиелонефрит, у бабушки по линии матери – мочекаменная болезнь.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести, кожные покровы бледные. Рост – 120 см, вес – 18 кг (долженствующий вес – 22 кг), видимых отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1 степени, рыхлые. В легких везикулярное дыхание по всем легочным полям, ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке за пределы сердца не проводится. ЧСС - 84 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания - положителен справа.

Дополнительные методы исследования: ОАК - Эр – 2,9 Т/л, Нв – 90 г/л, Л – 12,0 Г/л, э-1,0%, п-2,0%, с-60,0%, лимф-27,0%, мон-10,0%, СОЭ-57 мм/ч. СРБ – 18 мг/л (N= 0-10 мг/л) серомукоид –1,65 ммоль/л. Общий белок – 59,0 г/л, альбумины – 42,0%, α₁-глобулины – 7,0%, α₂ –глобулины – 18,0%, β-глобулины – 14,0%, γ-глобулины-19,0%. Мочевина сыворотки крови –

6 ммоль/л, креатинин -156 мкмоль/л. Очищение по эндогенному креатинину: фильтрация – 41 мл/мин, реабсорбция – 96,0%.

Посев мочи: E.coli 10⁶.

Анализ мочи:

Удельный вес	1012	1013	1019
Белок	0,66 г/л	0,99 г/л	0,33 г/л
Лейкоциты	40-50 в п/зр	30-40 в п/зр	Все п/зр
Эритроциты свежие	2-3 в п/зр	1-2 в п/зр	4-5 в п/зр
Цилиндры гиалиновые	-	1-2 в п/зр	-
Бактерии	++	+	++

Проба по Зимницкому:

Часы	Выпито	Выделено	Удельный вес
I	-	100	1015
II	100	100	1011
III	300	150	1012
IV	200	150	1011
V	200	180	1009
VI	100	120	1011
VII	-	170	1012
VIII	-	200	1014

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. Роженица К., 25 лет, поступила в родильный дом со схватками при доношенной беременности. Первая беременность была два года назад, закончилась артифициальным абортом при сроке 8-9 недель. Данная беременность вторая, протекала без осложнений. Схватки начались три часа назад. Воды излились 20 минут назад.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 165 см. Масса тела 76 кг. Размеры таза 25-28-31-19 см. Размеры крестцового ромба: вертикальный – 10 см., поперечный – 11 см. Индекс Соловьева 16 см. Окружность живота 96 см., Высота стояния дна матки 34 см.

Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 минуту.

Схватки по 30 – 35 сек. через 5 – 6 минут, средней силы.

По данным КТГ – состояние плода 8 баллов по шкале Фишера.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз. Диагональная конъюгата 11,5 см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №29 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования