Вопрос 2. Больной к., 46 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом “Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением”.

Из анамнеза болезни: последние 2 недели больному проводилось противоязвенное лечение в условиях поликлиники, в связи с появлением черного стула срочно направлен в хирургический стационар. Язвенный анамнез около 4-х лет.

Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения (наблюдается терапевтом поликлиники 2 года).

При поступлении в клинику состояние больного средней тяжести. Жалуется на боли за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующие в спину, левую руку. Боли, со слов больного, значительно усиливаются в горизонтальном положении. Часто беспокоит также изжога и отрыжка, особенно после еды.

Больной пониженного питания, бледен. Температура тела нормальная. Пульс 88 в мин. АД - 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, мягкий во всех отделах, болезненный при пальпации в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки - на перчатке следы кала черной окраски.

- Общий анализ крови: Эр.- 3,2 Т/л, Нв.- 100 Г/л, Лейкоцитов - 8,2×10 ⁹/л, э.-1, п -10, с.-62, л.-21, м.-6, СОЭ -28 мм/ч.

- Анализ мочи: уд.вес - 1016, белок - 0,07 г/л, лейкоциты - 3-4 п/зр., бактерии ++

-Общий белок крови: 62,0 г/л

- Билирубин: 20 мкмоль/л

-Глюкоза крови: 6,6 мммоль/л

- Коагулограмма: без патологических нарушений

- ЭКГ: синусовый ритм 85 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

- ЭФГДС: пищевод проходим, ”розетка“ кардии зияет, отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. Слизистая оболочка нижней трети пищевода гиперемирована, покрыта множественными эрозиями. В желудке следов крови нет, луковица ДПК деформирована, на передней ее стенке рубцующаяся язва 0,4 х 0,2 см, дно- 0,2 см, покрыто фибрином.

-УЗИ органов брюшной полости: структурной патологии со стороны органов брюшной полости и почек не выявлено.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) и дифференциальная диагностика?

2. Перечислите характерные для этого заболевания клинические признаки (симптомы).

3. Какую тактику лечения Вы считаете наиболее целесообразной в конкретном наблюдении? Обоснуйте её.

Вопрос 3. У ребенка 11 лет через 10 дней после перенесенной ангины появились жалобы на слабость, головные боли, урежение мочеиспусканий, боли в пояснице. При осмотре ребенок бледен, отмечаются отеки на лице и голенях. Моча цвета «мясных помоев».

Из анамнеза жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита на 24-26 неделе (первая беременность – медицинский аборт), роды 1 срочные. Вес при рождении 3000 г., длина 51 см, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев. Профилактические прививки по календарю. Переболел ветряной оспой в 4 года, острые респираторные инфекции до 4-5 раз в год. Из семейного анамнеза: у отца – хронический тонзиллит, у бабушки по линии матери – сахарный диабет II тип.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, спаяны с небными дужками, лакуны расширены. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 3 группах: подчелюстные 1,2 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона на аорте, АД – 135/80 мм. рт. ст. Печень пальпируется на 2 см из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание редкое. Суточное количество мочи 450 мл.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр- 2,8 Т/л, Нв – 100 г/л, Л-14,0 Г/л, п-2%, с-54%, лимф-32%, мон-8%, э-4%, тромбоциты- 240 Г/л, СОЭ – 37 мм/ч. Общий белок – 67,0 г/л, альбумины – 33,0%, глобулины: α₁ – 7,0%, α₂ – 19,0%, β-20,0%, γ-21,0%. СРБ – 31 мг/л (N= 0-10 мг/л). Очищение по эндогенному креатинину: фильтрация – 68 мл/мин, реабсорбция – 96,0 %, мочевина сыворотки крови – 12 ммоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л.

Глазное дно: застойные явления.

Анализ мочи: моча цвета «мясных помоев», удельный вес – 1028, белок – 1,28 г/л, Л- 20-30 в п/зрения, Эр - выщелоченные, покрывают все п/зрения, эпителий плоский – 2-4 в п/зрения, цилиндры гиалиновые – 4-5 в п/зрения. Посев мочи стерилен.

Проба по Зимницкому:

Часы	Выпито	Выделено	Удельный вес
I	200	100	1018
II	100	70	1020
III	200	50	1022
IV	100	40	1021
V	100	75	1022
VI	75	50	1018
VII	-	60	1025
VIII	-	150	1019

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. В родильное отделение поступила повторнородящая женщина 25 лет, с регулярными хорошими схватками, начавшимися 6 часов назад. Роды и беременность вторые, первые роды – три года назад, прошли без осложнений. Беременность доношенная. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 160 см, вес – до беременности – 96 кг, при поступлении – 106 кг. Температура тела нормальная, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 84 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, ясные. Окружность живота 92 см., высота стояния дна матки 34 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая предлежащая часть, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается слева выше пупка, 136 уд. в 1 мин. ритмичное, тоны сердца звучные.

Во время проведения обследования излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

При влагалищном исследовании – влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см., плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Во влагалище определяются обе ножки плода, ягодицы не достигаются. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №30 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования