Вопрос 3.

1. Синдромы:

- абдоминальных болей

- желудочной диспепсии

- воспаления (лихорадочный)

- скопления жидкости в плевральной полости

- феномен "уклонения панкреатических ферментов" в кровь

- желтухи

2. Хронический билиарнозависимый панкреатит, смешанный вариант (болевой+ диспепсический), стадии обострения, тяжелой степени, осложненный вторичным ферментативным плевритом. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение.

3 . Дообследование: плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов, ЭКГ, обзорный снимок брюшной полости, амилаза, липаза, ACT, АЛТ, ГГТП в сыворотке крови (динамика в процессе лечения), ЭФГДС, копроцитограмма, ЭРХПГ (для верификации диагноза).

Лечение: создание «функционального покоя» поджелудочной железы (голод, аспирация желудочного содержимого); антисекреторные препараты (Н2-блокаторы – фамотидин, ранитидин, ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол, рабепразол), введение ангибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс и др.), инфузионная терапия не менее 3 литров в сутки (глюкоза, электролиты, альбумин, плазма), антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), учитывая обострение холецистита. Симптоматическое лечение (анальгетики, спазмолитики, прокинетики – домперидон, метоклопрамид и др, ферментные препараты не содержащие желчных кислот.

Вопрос 4

1. Диагноз: дисфункционнальное маточное кровотечение репродуктивного возраста. Показано раздельное диагностическое выскабливание в экстренном порядке.

2. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, опухолью яичника. Дополнительные методы диагностики: УЗИ органов малого таза, гистероскопия, определение хорионического гонадотропина.

3. Рекомендации для дальнейшего лечения: КОКИ в течение 9-12 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования (МО) города-курорта Геленджик.

Число посещений врачей в поликлиниках и на дому, включая профилактические	654 371
Число посещений врачей сельскими жителями	186 786
Число посещений, сделанных детьми по поводу заболеваний в возрасте до 17 лет включительно	235162

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности поликлиник: долю посещений сельских жителей от числа всех посещений (в %) долю посещений детей по поводу заболеваний в возрасте до 17 лет включительно (в %).

2. Основные структурные подразделения поликлиники.

3. Классификация амбулаторно-поликлинических учреждений согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Вопрос 2. Больная Б., 70 лет, доставлена в клинику по поводу болей в животе с направительным диагнозом поликлиники – «Острый живот». Боли в подложечной области и правом подреберье появились сутки назад после погрешностей в еде. Была повторная рвота, повышение температуры тела, озноб. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (5 лет назад), сахарный диабет.

При осмотре: больная повышенного питания (вес 100 кг при росте 168 см). Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Температура тела – 38,0°С. Дыхание поверхностное, 30 в минуту. В легких сзади с обеих сторон дыхание ослабленное, сухие хрипы. Пульс 114 ударов в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, имеется дефицит пульса 12 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен (ожирение), несколько вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье, где отмечается напряжение мышц и выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. Стул 2 дня назад, оформленный. Дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

- Анализ крови: Эр. – 4,2×10¹²/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 16,4×10⁹/л; п/я – 16, с/я – 67, л. –14, м. – 5, СОЭ – 57 мм/ч.

Глюкоза крови – 18,7 ммоль/л.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1019, белок – 0,1 г/л, сахар – 50 ммоль/л, ацетон – не определяется.

- Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: в легких – явления пневмофиброза, в брюшной полости – свободного газа и «чаш Клойбера» не выявлено.

1.Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.Какие клинические симптомы Вы постараетесь выявить у больной для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики? Какие специальные исследования целесообразно провести в срочном порядке в данном наблюдении? Консультации?

3.Какую тактику лечения следует применить у данной больной? Обоснование её.

Вопрос 3. Больной Х, 45 лет, сантехник, поступил в клинику с диагнозом «вирусный гепатит» с жалобами на резкую общую слабость, боли в мышцах ног, пояснице, тошноту тяжесть в подложечной области, головную боль.

Из анамнеза. Две недели назад был на рыбалке, купался.

Заболел 4 дня назад, остро, появились боли икроножных мышцах, пояснице, повысилась температура до 38°С, на следующий день температура тела до 40°С, появились боли в правом подреберье, заметил изменение цвета (потемнела) и уменьшение объема мочи. Вчера было однократное носовое кровотечение. На третий день появилась желтушная окраска кожи и склер. Объективный статус: При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Адинамичен, кожа и видимые слизистые желтушны, склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву На коже туловища и конечностей элементы петехиальной сыпи. На губах, крыльях Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС - 75 в мин. Живот при пальпации безболезненный.

Печень 12/11/9 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Объем мочи 150 мл, кал окрашен. Менингеальные знаки сомнительные.

В ОАК: ЭР -3,8х10/12, Нв - 110г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 14,0х10/9, СОЭ -35 мм/ч, тромбоциты - 90х10/9/л.

ОАМ: относительная плотность - 1,002; белок - 1,25 г/л, лейкоциты - 12-9-5 в п /з, эр. -6-5-43 в п/з.

1.Диагноз

2.Тактика ведения больного

Вопрос 4. В родильном отделении ЦРБ находится роженица Н., 33 лет, в родах 12 часов. Околоплодные воды отошли 10 часов назад. Потуги начались 1 час назад. Продвижение головки плода не отмечается, несмотря на полное раскрытие шейки матки. В течение последних 30 минут наблюдения потуги заметно ослабли.

Из анамнеза: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет, часто болела простудными заболеваниями. Гинекологический анамнез не отягощен.

Первая беременность в 2009г. Закончилась срочными родами, без осложнений, родилась девочка массой 2600 гр. Данная беременность – вторая. Женскую консультацию посещала регулярно.

Объективно: Рост 150 см, масса тела 54 кг. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 уд. в 1 минуту. Потуги слабой силы, через 7-8 минут по 40 секунд.

Данные акушерского исследования: ОЖ 96 см., ВДМ 36 см. Размеры таза: 23-25-28-17. Положение плода продольное, спинка - справа. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Признак Вастена – положительный. Размер Цангемейстера составляет 18-17 см. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 120 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, подтекают мекониальные околоплодные воды. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к крестцу. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см. Индекс Соловьева – 14 см. Ромб Михаэлиса деформирован – 11х9см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 32 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования