Вопрос 3.

1.Синдромы: инфекционно-воспалительный, уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточности

2. Внебольничная правосторонняя н/долевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II ст.

3. Стратегия ведения пациента включает:

- Посев мокроты на стерильность, с последующим определением чувствительности к антибиотикам; исследование мокроты на ВК и атипичные клетки; рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой; ЭКГ; ФВД. Лечение: - постельный режим, обильное питье, антибактериальная терапия: при внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 2 поколения, респираторные фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия (количество жидкости должно соответствовать 35-45 мл/кг массы тела в сутки), в качестве противокашлевого и одновременно противовоспалительного средства целесообразно использовать фенспирид, в качестве муколитиков - бромгексин, амброксол, ацетицистеин – для восстановления дренажной функции бронхов, физиотерапевтическое лечение (при нормализации показателей крови, температуры тела).

Вопрос 4

1. Климактерический синдром средней степени тяжести

2. Группы: нейро-вегетативные, обменно-эндокринные, психо-эмоциональные.

Формы: типичная, осложненная (сочетанная)

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

3. Терапия зависит от клинического течения, должна быть комплексной:

• Рациональная диета

• Витаминотерапия (вит. группы В, А, С, магний)

• Заместительная гормональная терапия

• Седативная терапия

• Диуретики

• Профилактика остеопороза (препараты кальция)

• Физиотерапия, ИРТ

• Психотропные средства, психотерапия

• По необходимости лечение у кардиолога, невролога, терапевта

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 36 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Представлены демографические показатели Краснодарского края:

Численность населения края	5141852
В том числе 0 - 14 лет	769293
15 - 49 лет	2439435
50 лет и старше	1933124

1. Рассчитать возрастную структуру населения в Краснодарском крае. Изобразить возрастную структуру населения графически. Определить вид показателя.

2. Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.

3. Демография: понятие, основные разделы. Использование данных для характеристики здоровья населения.

Вопрос 2. Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

• Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).

• Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.

• Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

• ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.

• УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.

• Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Дифференциальная диагностика?

2. Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.

3. Какую тактику лечения Вы считаете целесообразной в данном наблюдении? Обоснуйте её.

Вопрос 3. К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м². Щитовидная железа равномерно увеличена, по ВОЗ до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД - 140 /70 мм рт. ст., пульс напряженный, частый, 106 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 1198 см. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические исследования: ОАК: эритроциты - 3,4 х 10¹²/л, гемоглобин - 103 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 4,5 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, моноциты - 2%, эозинофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 29%, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, общий холестерин - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 ударов в минуту. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. УЗИ щитовидной железы: объем железы 32 мл, на фоне диффузного снижения эхогенности железы и гиперваскуляризации визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами 11*7*6 и 5*4*3 мм.

Исследование крови на гормоны: ТТГ-0,17 МЕД/л (N=0,3-4,0), сТ₃ - 55,3 нмоль/л, сТ₄ - 149 нмоль/л (N=12-22).

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение 8 недель. В анамнезе – 4 беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, две – искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Соматически здорова.

При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: влагалище – емкое, чистое, цианотичное. Шейка матки чистая. Наружный зев закрыт. Скудные темно-кровянистые выделения. Бимануально: матка округлой формы, увеличена до 10-11 недель беременности, болезненна при пальпации, подвижна. Придатки с обеих сторон не увеличены, область из безболезненна.

Хорионический гонадотропин крови -120000мМЕ/мл.

УЗ-иследование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не визуализируются.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 36 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования