Вопрос 2. Больная м., 34 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около 16 ч. назад, когда после еды возникли сильные боли около пупка и в эпигастральной области, тошнота, 3 раза был жидкий стул. Занималась самолечением: промывала желудок, принимала внутрь таблетки но-шпы. Боли в животе уменьшились, локализовались в правой половине живота. Обратилась за медицинской помощью в приемное отделение больницы и госпитализирована. В прошлом подобных приступов не было.

В анамнезе – операция по поводу внематочной беременности (3 года назад). Последние 2 года лечилась в женской консультации по поводу воспаления матки и придатков, мастопатии. Находится на диспансерном учете в течение многих лет по поводу ревматизма, митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,7°С. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При аускультации сердца выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум над верхушкой. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Внизу живота имеется послеоперационный рубец (после гинекологической операции). При пальпации живота определяется напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошно-паховой области. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. В остальных отделах живот мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах при глубокой пальпации.

• Анализ крови: эр. – 4,1 Т/л, Нв. – 120 г/л, л. – 14,65 Г/л, э.- 2, п. – 16, с. – 58, лимф. – 26, м. – 4.

• Анализ мочи: уд. вес – 1012, белок – 0,1 г/л, эр. – 1-2 в п/зр., лейкоциты – 8-10 в п/зр., бактерии ++.

1. Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие клинические симптомы важны для постановки диагноза и дифференциальной диагностики этого заболевания?

2. Дифференциальная диагностика заболевания?

3. Какова тактика лечения больной? Обоснуйте её.

Вопрос 3. Больной К., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой.

Анамнез болезни: шесть лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали тяжелые приступы стенокардии. Год назад поступил в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. В течение последних 6 месяцев отмечает постоянные перебои в сердце. Последние два месяца стал замечать отеки ног. За 4 дня до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье, отмечалось повышение температуры тела.

Объективный статус: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое – 38 дыханий в минуту. Пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки нижних конечностей. Вены нижних конечностей варикозно расширены, левая голень в окружности больше правой на 4 см, горячая на ощупь. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичен, удовлетворительного наполнения. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнутри от передней подмышечной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от края грудины, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД - 100 /70 мм.рт.ст. В легких - справа ниже середины лопатки отмечается укорочение перкуторного звука и резко ослабленное везикулярное дыхание, слева - перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое; в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6-7 см ниже края реберной дуги.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,0 х 10¹²/л, гемоглобин - 116 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 11,0 х 10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1,022, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: неправильный ритм с ЧЖС 75-130 в мин. Отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, регистрируются волны"f" в отведениях V 1-2. Синдром SI-QIII.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента