Вопрос 2. В хирургическое отделение поступила больная а., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы.

Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

При осмотре нижних конечностей отмечается бледность кожи обеих голеней и стоп, гипотрофия мышц. Первый палец левой стопы черного цвета, отечный, болезненный при дотрагивании. Отек и гиперемия распространяются на стопу. Пульсация бедренной и подколенной артерии сохранены, пульсация артерий тыла стопы слева не определяется.

• Анализ крови: Эр.–3,8×10¹²/л, Нв–135 г/л, лейкоциты–10,2×10⁹/л, п/я–10, с/я–66, лимф.–19, мон.–5.

• Глюкоза крови – 17,6 ммоль/л.

• Анализ мочи: реакция–кислая, уд. вес–1017, белок–0,033 г/л, сахар–40 ммоль/л, ацетон не определяется.

- R-графия грудной клетки: в легких явления пневмофиброза, сердце расширено влево, аорта – возрастные изменения.

- ЭКГ: Синусовый ритм 86 в мин., гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

2. Каковы специфические клинические особенности в течении представленной формы ангиопатии, отличающие её от других форм окклюзионных поражений артерий нижних конечностей?

3. Какова тактика лечения больной? Обоснуйте основные принципы и цель лечения.

Вопрос 3. Больной В., 65 лет обpaтился с жалобами на приступообразную загрудинную боль, возникающую при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, одышку при умеренной физической нагрузке. В последнее время требуется большее количество нитроглицерина для купирования боли.

Анамнез болезни: впервые загрудинные боли появились 9 лет назад. С тех пор систематически принимает нитроглицерин. В течение последнего месяца отмечает учащение загрудинных болей, возникающих при малейшей физической нагрузке.

Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет. На протяжении 12 лет страдает сахарным диабетом, 17 лет - гипертонической болезнью.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые обычной окраски, в углу правого глаза - ксантелазма. Периферических отеков нет. В легких-везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. I тон у верхушки ослаблен, акцент II тона над аортой. Пульс 84 удара в минуту. АД-180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты-4,5 х 10¹²/л, лейкоциты-5,0 х 10⁹/л, тромбоциты-223 х 10⁹/л, эoзинофилы-2%, сегментоядерные-61%, лимфоциты-31%, моноциты-6%.

ОАМ:относит. плотность 1,015; РН-6,0, белок-0,25 г/л, лейкоциты-2-3 в п /з, эр.-1-0-0 в п/з.

БАК: общий белок-70 г/л, общий холестерин - 6,68 ммоль/л, холес­терин ЛПВП-0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП-4,4 ммоль/л, триглицериды-1,51 ммоль/л, мочевина-10,2 ммоль/л, креатинин-0,136 ммоль/л, глюкоза крови натощак-9,5 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 70 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка. При суточном ЭКГ - мониторном исследовании во время ходьбы - депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Из анамнеза менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней). Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, вторая – абортом в сроке 8 недель без осложнений.

Влагалищное исследование. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Бимануально: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие.

1. Диагноз.

2. Принципы терапии.

Эталон ответа к ситуационной задаче №48 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования