Вопрос 2. В хирургическое отделение доставлен больной р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное.

Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

• Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×10⁹/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

• Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

• Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

• Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

• При обзорной рентгенографии живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

• Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.

1. Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?Обоснуйте его.

2. Какие клинические признаки (симптомы) Вы будете исследовать у больного, предполагая повреждение органов брюшной полости?

3. Какова тактика лечения, необходимая в данном наблюдении?

Вопрос 3. Больной Б. 43лет, поступила в инфекционный стационар на 4-й день болезни с жалобами на общее недомогание, разбитость, боли в животе, в крупных суставах, снижение аппетита, тошноту, изменение цвета мочи, кала, желтушность склер и кожных покровов, повышение температуры до 38,2°С., Заболел остро, когда появились перечисленные жалобы, принимал парацетамол. На следующий день появилась рвота, ноющие боли в правом подреберъе, заметил изменение цвета мочи и кала. На третий день болезни больной заметил желтушность склер. На 4-й день болезни бригадой скорой помощи доставлен в инфекционную больницу. Из эпиданамнеза известно, что правила личной гигиены не соблюдает, часто меняет половых партнеров, за 4 месяца до заболевания делал татуировку в салоне.

Состояние больного при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. кожные покровы и склеры желтушны, суставы визуально не изменены, .периферические лимфатические узлы в размере 0,4- 0,5 см . В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 74 в минуту. АД – 110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подреберной области, не напряжен. Печень выступает из-под реберной дуги на 3см, эластичная, слегка болезненная. Размеры печени по Курлову 12*10*9 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно 7*9 см. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный.

ОАК: эритроциты - 4,0х10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7,7х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 56%, моноциты – 8%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 3%, тромбоциты - 182х10⁹/л, СОЭ-7мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин – 279 мкмоль/л, прямой – 152 мкмоль/л, АЛТ – 2156 ед/л, АСТ – 1821 ед/л, ЛДГ – 1011ед/л, ГГТ – 231ед/л, ЩФ – 215ед/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, креатинин – 115ммоль/л, амилаза – 98 ед/л, протромбиновый индекс — 72%, тимоловая проба – 17ед.

1. Ваш диагноз

2. Тактика ведения

Вопрос 4. Беременная Н., 26 лет, поступила в отделение патологии беременных с диагнозом: Беременность 39 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. В последнюю неделю беспокоят ноющие боли внизу живота предвестникового характера.

Из анамнеза: Соматический и гинекологический анамнез не отягощен.

Первая беременность в 2008 году закончилась операцией кесарево сечение при доношенной беременности по поводу тазового предлежания крупного плода (мальчик, массой 4100, длиной 56 см). Послеоперационный период протекал без осложнений. Данная беременность протекала без осложнений. В настоящее время направлена в отделение беременных для родоразрешения.

Объективное исследование: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 78 уд. в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ 34 см. ОЖ 100 см. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец по Пфанненштилю, заживший первичным натяжением. Матка легко возбудима при осмотре. Положение плода продольное. Предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Пальпация области послеоперационного рубца безболезненная на всем протяжении.

Через 3 дня самостоятельно развилась родовая деятельность. Через 4 часа от начала регулярной родовой деятельности отошли светлые околоплодные воды. Схватки по 30-35 секунд через 3-4 минуты хорошей силы. Положение плода продольное. Предлежит головка. Пальпация области послеоперационного рубца безболезненная на всем протяжении. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в минуту. Состояние плода по данным КТГ 8 балов по шкале Фишера.

Произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края маточного зева тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Головка плотно прижата ко входу в малый таз. Таз емкий. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче № 52 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования