47.Современные принципы ведения беременных, больных пороками сердца.

48.Особенности ведения беременности при мочекаменной болезни.

49.Особенности антибактериальной терапии у беременных.

50.Противопоказания к вынашиванию при заболеваниях почек.

Список препаратов для тренировки написания рецептов:

Выписать рецепт на метилдопу, лабетолол, нифедипин, бисопролол, анаприлин, мукофальк, лактулозу, препарат валерианы, оциллококцинум, лоратадин.

Клиническая задача для самоподготовки:

Беременная Г., 26 лет, срок беременности 29 недель, направлена акушером-гинекологом женской консультации на консультацию терапевта поликлиники. Предъявляет жалобы на сердцебиение, замирания сердца, чувство нехватки воздуха при нервно-эмоциональном напряжении, неудовлетворённость вдохом, иногда ощущение сдавления в области шеи, периодические колющие боли в области сердца. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца.

В анамнезе: редко простудные заболевания, во время учебы в школе (при значительных учебных нагрузках) – отмечала слабость, головокружение, уровень АД был часто в пределах 90/60 - 95/60 мм. рт. ст., но к врачу не обращалась. В семейном анамнезе – отец страдает узловым зобом. Последние 10 лет проживала с семьёй в Украине.

Объективный статус: кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,6 о С. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны звучные, чсс 90 в 1 минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык чистый , влажный. Живот при пальпации безболезненный. Печень по Курлову: 9 х 8 х7см, селезёнка не увеличена. При пальпации щитовидной железы патологических изменений не выявляется. Миндалины гипертрофированные, рыхлые, не гиперемированы, в лакунах содержимого нет.

Вопросы к задаче:

1.Выделить клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз?

3.Тактика участкового терапевта по ведению больной.

4.Составить план дообследования.

5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6.Дать рекомендации по образу жизни.

7.Назначьте лечение.

Задание для повышения мотивации к самоподготовке и самопроверке практических умений: разработайте Информационный лист (памятку) для беременной с экстрагенитальной патологией, выдающийся врачом на приеме индивидуально пациентке на тему: «Особенности образа жизни беременных с какими-либо патологией внутренних органов».

Кафедра поликлинической терапии с курсом «ОВП/СМ» ФПК и ППС КубГМУ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 12 10 семестр

Тема: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА: ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ, ПИЩЕВОД БАРРЕТА, ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ».

Учебное время - 4 часа.

Цель занятия: в условиях поликлиники научиться диагностировать заболевания пищевода: гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пищевод Баррета (ПБ),

первичные нарушения моторики пищевода; проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний, определять врачебную тактику ведения больного, определять показания для госпитализации, показания для лечения в условиях дневного стационара поликлиники, проводить экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, составлять схему диспансерного наблюдения, разрабатывать индивидуальную программу реабилитационных мероприятий и профилактики, заполнять медицинскую документацию.

Контрольные вопросы для самоподготовки:

1.Синдром гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР): причины, опорные признаки. 2.Рефлюкс - эзофагит: опорные признаки, способы купирования.

3.Синдром дисфагии: причины, опорные признаки.

4.Отличие органической и функциональной дисфагии.

5.Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ: определение, опорные признаки.

6.Синдром острого кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ: способы купирования.

7.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): понятие, клинические проявления.

8.Морфологический субстрат ГЭРБ.

9.Основные группы антисекреторных препаратов в терапии ГЭРБ.

10.Принципы лечения ГЭРБ.

11.Пищевод Баррета (ПБ). Определение. Этиология. Патогенез.

12.Диспансеризация и ведение больных с пищеводом Баррета.

13.Причины болей в животе.

14.Понятие о висцеральной и соматической боли, способы купирования.

15.Основные синдромы при пищеводе Баррета.

16.Особенности лечения и диспансеризации при пищеводе Баррета.

17.Блокаторы протонной помпы: тактика применения при ГЭРБ и пищеводе Баррета.

18.Диагностика дивертикулов пищевода, тактика ведения больных в амбулаторных условиях

19.Дивертикул Ценкера, тактика ведения больных в амбулаторных условиях.

20.Понятие о первичной и вторичной ахалазии.

21.Ахалазия. Диагностика. Тактика ведения в амбулаторных условиях.

22.Поражения пищевода при склередеме.

23.Диагностика штопорообразного пищевода.

24.Диффузный спазм пищевода. Дифференциальный диагноз.

25.Диффузный спазм пищевода. Клиника и лечение.

26.Эозинофильный эзофагит. Определение. Эпидемиология.

27.Эозинофильный эзофагит. Патогенез. Диагностика.

28.Эозинофильный эзофагит. Лечение.

29.Факторы риска развития онкопатологии пищевода.

30.Показания к рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, пищеводной манометрии.

31.Виды и цели хирургического вмешательства у больных с заболеваниями пищевода.

Клиническая задача для самоподготовки:

Больная в возрасте 51 года обратилась в поликлинику с жалобами на чувство затруднения при глотании пищи. Анамнез болезни. Страдает астмой с подросткового возраста. Данные обследования. При эзофагогастродуоденоскопии был выявлен классический «кошачий» пищевод с кольцевидными изменениями слизистой оболочки и наличием стриктуры пищевода над пищеводно-желудочным соединением. В биопсийных образцах проксимального и дистального отделов пищевода были обнаружены выраженные эозинофильные инфильтраты в слизистой оболочке.

Лечение. Стриктура в области дистального пищевода была дилатирована с использованием баллонного дилататора. Консервативное лечение состояло в назначении ингаляций флутиказона (по 4 вдоха 220 мг 2 раза в день), инструктажем по глотанию пищи мелкими порциями и полосканию полости рта после ингаляции лекарственного препарата. Диспансерное наблюдение в течение 2 месяцев показало исчезновение симптомов дисфагии и улучшение гистологической картины слизистой оболочки пищевода.

Вопросы к задаче.

1.Выделите клинические синдромы.

2.Оцените результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

3.Сформулируйте предварительный клинический диагноз и перечислите исследования, необходимые для его подтверждения.

4.Дайте определение и классификацию основного заболевания.

5.Фенотипические предпосылки развития эозинофильного эзофагита.

6.Клинико-лабораторные особенности течения данного заболевания.

7.Перечислите заболевания с которыми следует дифференцировать данную патологию.

8.Определите план лечения.

9.Возможные осложнения и исходы основного заболевания.

10.Составьте схему диспансерного наблюдения данной пациентки и оформите в

дневнике практической работы студента.

Кафедра поликлинической терапии с курсом «ОВП/СМ» ФПК и ППС КубГМУ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 13 10 семестр

Тема: «НР -АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА (ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, РАК ЖЕЛУДКА). ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ».

Учебное время - 4 часа.

Цель занятия: научиться в условиях поликлиники диагностировать НР-ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): хронические гастриты, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), рак желудка; проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний, определять врачебную тактику ведения больного, определять показания для госпитализации, показания для лечения в условиях дневного стационара поликлиники, оценивать степень временной и стойкой нетрудоспособности, составлять схему диспансерного наблюдения, разрабатывать индивидуальную программу реабилитационных мероприятий и профилактики, заполнять медицинскую документацию.

13.Причины болей в животе. Понятие о висцеральной и соматической боли, способы купирования.

14.Что такое Helecobacterpylori, варианты исходов НР-инфицированности.

15.Классификация язвенной болезни, принципы лечения.

16.Основные синдромы, выявляемые при хроническом гастрите типа А.

17.Блокаторы протоновой помпы: тактика применения при ЯБ.

18.Показания к плановому хирургическому лечению язвенной болезни тела желудка и двенадцатиперстной кишки.

19.Синдром повышенной секреторной деятельности желудка: определение, причины, опорные признаки (рН), способы купирования.

20.Основные синдромы, выявляемые при хроническом гастрите типа Б

21.Антациды: правила назначения, показания и противопоказания.

22.Принципы лечения язвенной болезни и осложнений язвенной болезни.

23.Принципы лечения гастрита типа В.

24.Медикаментозная терапия язвенной болезни. Основные группы препаратов.

25.М-холиноблокаторы в терапии язвенной болезни: механизм действия, показания и противопоказания.

26.Принципы лечения гастрита типа А.

27.Препараты, влияющие на Helecobacter pylori.

28.Определение язвенной болезни. Понятие о симптоматических язвах: основные виды.

29.Острые и хронические эрозии желудка: принципиальные подходы к лечению и диспансеризации.

30.Основные патогенетические механизмы развития язвы в желудке и ДК.

31.Особенности симптоматики у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного дефекта и принципы диетотерапии больных язвенной болезнью.

32.Особенности “болевого” синдрома при остром аппендиците.

33.Основные патогенетические механизмы развития язвенной болезни тела желудка.

34.Понятие о трех- и четырех компонентных схемах лечения ЯБ.

35.Особенности “болевого” синдрома при геморрагическом васкулите и при тромбозе мезентериальных артерий.

36.Причина и структура болевого “синдрома” у больных ЯБ тела желудка, способы купирования.

37.Схемы эрадикационной терапии в лечении ЯБ.

38.Виды и цели хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью ДК

39.Особенности “болевого” синдрома при внематочной беременности.

Клиническая задача для самоподготовки:

Больной К. в возрасте 54-х лет обратился в поликлинику с жалобами на тупые боли в верхней части живота, тошноту, отрыжку, отсутствие аппетита (вплоть до отвращения к мясным блюдам), потерю массы тела (за последний месяц - 10 кг), слабость, вялость, апатию. Анамнез болезни. В течение 10 лет страдает хроническим атрофическим гастритом. В этом году у больного обнаружена язва желудка, по поводу которой проходил несколько курсов противоязвенной терапии. Последнее ухудшение около 1 месяца назад, когда у больного появились постоянные тупые боли в верхней половине живота, тошнота, пропал аппетит, стал терять в весе. Самостоятельно принимал ранитидин - без эффекта. Состояние ухудшалось: нарастала слабость, вялость, апатия, продолжал терять в весе, появилось отвращение к мясным блюдам. Анамнез жизни. Родился от второй беременности, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Из детских инфекций перенес корь, ветряную оспу. Гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. 10 лет назад - аппендэктомия. Аллергологический анамнез: весенне-летний поллиноз (ринит, конъюнктивит). Объективный статус. Состояние средней тяжести, сознание в полном

объеме, вял, апатичен. Больной пониженного питания, рост 180 см., масса 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной температуры и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тонус мышц несколько снижен, активные и пассивные движения в полном объеме, выраженная мышечная слабость. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхание через нос свободное. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над всеми полями - ясный легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД18/мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; верхняяна уровне 3 ребра; левая - 1 см кнутри от срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 88/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен. АД-110/70 мм.рт.ст. Слизистая губ и рта бледно-розового цвета. Десны не изменены. Миндалины нормальные. Язык сухой, обложен серым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Размеры по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных методов исследования:

1.Oбщий анализ крови: эр. 3,7 т/л, Нв96 г/л, л.- 4,1г/л, тр.-170х109. MCH29,2 pg/эр (ЦП- 0,7), MCHC291 г/л; в мазке микроцитоз, анизоцитоз.

2.Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес: 1018, реакция - кислая, белок - abs, лейкоциты: 0-0-1 в п/з., эр. - 0-1-1 в п/з., пл. эпителий - 1-2-1, слизь - незначительное колво.

3.Биохимический анализ крови: общ. белок 48г/л, АЛТ-35 ед, АСТ-34 ед, амилаза - 124 ммоль/л.

4.Реакция кала на скрытую кровь положительная.

Вопросы к задаче.

1.Выделите клинические синдромы.

2.Оцените результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

3.Сформулируйте предварительный клинический диагноз и перечислите исследования, необходимые для его подтверждения.

4.Дайте определение и классификацию основного заболевания.

5.Клинико-лабораторные особенности течения данного заболевания.

6.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать данную патологию.

7.Определите план лечения.

8.Возможные осложнения и исходы основного заболевания.

9.Первичная и вторичная профилактика заболевания.

10.Оценка временной и стойкой нетрудоспособности при данном заболевании.

Кафедра поликлинической терапии с курсом «ОВП/СМ» ФПК и ППС КубГМУ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 14 10 семестр

Тема: «ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ. ДИСБИОЗ. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ».

Учебное время - 4 часа.

Цель занятия: научиться диагностировать функциональные заболевания желудочнокишечного тракта в поликлинической практике: функциональную диспепсию, синдром раздраженной кишки, дисбиоз, хронические запоры; проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний, определять врачебную тактику ведения больного, определять показания для госпитализации, показания для лечения в условиях дневного стационара поликлиники, проводить экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, составлять схему диспансерного наблюдения, разрабатывать индивидуальную программу реабилитационных мероприятий и профилактики, заполнять медицинскую документацию.

Контрольные вопросы для самоподготовки:

1.Истерический «глобус», понятие, диагностика, тактика ведения больного.

2.Патология органов грудной клетки, сопровождающаяся болями в животе.

3.Определение, причины и опорные признаки синдрома гастростаза. Характеристика болей. 4. Энтеральная недостаточность: принципы классификации, тактика терапевта.

5.Главный фактор в клинической оценке абдоминальной боли (длительность, локализация, иррадиация, острота боли)?

6.Абсолютные показания к эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

7.Функциональный демпинг-синдром: определение, причины, опорные признаки.

8.Варианты врожденного синдрома малдигестии, тактика терапевта.

9.Отличительные признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли.

10.Клинка и характеристика “болевого” синдрома при кишечной непроходимости.

11.“Функциональная диспепсия”, понятие, клиническое варианты.

12.Дефицит лактазы: причины, варианты, клинические проявления, терапия.

13.Причины извращения вкуса и аппетита.

14.Запор: понятие, патогенетические механизмы, причины.

15. Недостаточность сахаразы: причины, клинические проявления.

16.Где локализуются нервные окончания, отвечающие за боль в полых органах: кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь?

17.Метаболические кризы, протекающие в болями в животе (эндогенные, экзогенные).

18.Римские критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника

19.Синдром приводящей петли: причины, клиника, терапия.

20.Где находятся нервные окончания, отвечающие за боль в паренхиматозных органах (печень, почки)?

21.Поспрандиальный дистресс синдром: понятие, причины возникновения, тактика терапевта.

22.Хроническая диарея: определение, тактика терапевта.

23.Эпигастральный болевой синдром: понятие, причины возникновения, тактика терапевта.

24.Динамическая непроходимость кишечника: понятие, диагностика, терапия.

25.Римские критерии диагноза функциональной диспепсии

26.Синдром раздраженного кишечника: определение, критерии диагностики, лечение.

27.Абсолютные показания к колоноскопии (КС).

28.Стеаторея: понятие, диагностическое значение, лабораторная диагностика.

29.«Тревожные» симптомы, исключающие функциональные заболевания ЖКТ.

30.Нейрогенные причины возникновения болей в животе.

31.Отличительные признаки тонкокишечных и толстокишечных поносов.

32.Пищевая аллергия: понятие, основные клинические проявления.

33.Классификация причин возникновения болей в животе.

Клиническая задача для самоподготовки:

Двадцатисемилетняя больная обратилась в поликлинику с жалобами на рецидивирующие (периодически схваткообразные) боли в левой нижней части живота, вздутие живота, и частый жидкий стул. Анамнез болезни. Больной себя считает в течение последних 7 месяцев с момента усиления и учащения указанных жалоб. Однако вышеуказанные симптомы, но гораздо меньшей интенсивности и частоты, больная отмечает с детских лет. В последние 7 месяцев больная проводит много времени в туалетной комнате, так как испытывает неконтролируемый дискомфорт из-за ощущения неполного опорожнения кишечника и поэтому тщательно готовит себя перед тем, как выйти из дома. Больная чувствует беспокойство и смятение по поводу того, что при предыдущем визите к врачу он не придал серьезного значения ее жалобам и состоянию. Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний указывает на простудные. Работает экономистом. В анамнезе - частые стрессовые ситуации, связанные с работой. Питание хорошее. Не замужем. Месячные начались в 12 лет, установились не сразу, были обильными, продолжались по 4-5 дней. Объективный статус: больная нормостенического телосложения. Рост 164 см, вес 58 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, число дыханий 18 в минуту. Пульс 84 в минуту, обычного наполнения. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая, верхняя и правая границы сердца не изменены, тоны сердца, ритмичные. Живот обычной формы, незначительное напряжение и болезненность при глубокой пальпации в левой повздошно-паховой области. Печень, селезенка не пальпируются.

Данные дополнительных методов исследования:

общий анализ крови: эр.- 4,1х1012/л, Нb-130 г/л, ЦП-1,0, Лейкоциты - 6,4x109/л, э-1, п-

1%, с-53%, л–34%, м–11%, СОЭ-12 мм/ч. PLT-250 г/л, в мазке - нормоцитоз.

общий анализ мочи: цвет - желтый; реакция - слабо-кислая; уд. плотность - 1019; прозрач-ность - неполная; белок - следы; эпит. кл. - 2-3 в п/зр.; л - 2-1-0 в п/зр.; эр. - 0-1 в п/зр.

Глюкоза крови: 5,0 ммоль/л.

Копрограмма: консистенция полуоформленная, единичные непереваренные мышечные волокна.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 84 в минуту. Вертикальная ЭОС (+75°). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы к задаче:

1.Выделите клинические синдромы.

2.Оцените результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

3.Сформулируйте предварительный клинический диагноз и перечислите исследования, необходимые для его подтверждения?

4.Дайте определение и классификацию основного заболевания.

5.Клинико-лабораторные особенности течения данного заболевания.

6.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать данную патологию.

7.Принципы лечения, необходимые препараты, продолжительность терапии.

8.Возможные осложнения основного заболевания.

9.Исходы основного заболевания.

10.Первичная и вторичная профилактика заболевания.

11.Оценка временной нетрудоспособности при данном заболевании.

Кафедра поликлинической терапии с курсом «ОВП/СМ» ФПК и ППС КубГМУ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 15 10 семестр

Тема: «ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. ЖЕЛЧНО - КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА МАЛДИГЕСТИИ. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ».

Учебное время - 4 часа.

Цель занятия: научиться диагностировать хронические заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря в амбулаторных условиях, проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом малдигестии; определять врачебную тактику ведения больного, определять показания для госпитализации, показания для лечения в условиях дневного стационара поликлиники, проводить экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, составлять схему диспансерного наблюдения, разрабатывать индивидуальную программу реабилитационных мероприятий и профилактики, заполнять медицинскую документацию.