74

6.Какие ошибки возникают при оформлении формы 088/у?

7.На что надо обращать внимание врачу прежде всего при описании объективного статуса в форме 088/у?

8.Что является абсолютно недопустимо при заполнении формы 0-88/у - при описании объективного статуса и формулировании диагноза?

9.Как необходимо указывать в форме 088/у рекомендуемые ТСР (изделия)?

10.Дайте краткие рекомендации по улучшению качества освидетельствования граждан на МСЭ.

3.4. Тестовые задания с ответами.

1. Всегда ли при коммуникации с пациентами возможно возникновение ятрогении?

А. только у пациентов с тяжёлым заболеванием Б. нет В. да

2.При возникновении спорных вопросов при направлении пациентов на МСЭ следует их направлять:

А. к заведующему отделением Б. на ВК В. к главному врачу

3.В формировании конфликтов имеют большое значение такие психологические личностные особенности специалистов, как наличие:

А. устойчивого хорошего настроения

Б. эмпатии к пациенту В. нетерпеливости, фамильярного обращения

4.При направлении пациента на МСЭ в случае возникновения непонимания между врачом и пациентом прежде всего врачу необходимо:

А. улыбаться Б. громко и убедительно говорить

В. успокоить пациента

5.При направлении на МСЭ одной из причин возникновения конфликтной

ситуации со стороны врача может быть:

А. раздражительность, недоброжелательность Б. спокойное, доброжелательное настроение В. быстрое оформление формы 088/у

6.При направлении на МСЭ одной из причин возникновения конфликтной ситуации

со стороны пациента может быть:

А. нежелание проходить необходимое дообследование перед направлением на МСЭ Б. желание проходить необходимое дообследование перед направлением на МСЭ В. наличие у него заболевания

7. Одной из причин необоснованного направления граждан на МСЭ является

А. наличие стойких нарушений функций организма Б. завершенные реабилитационные мероприятия

В. направление только из-за необходимости высокотехнологичного лечения

8. Одной из ошибок при отборе пациентов на МСЭ является:

А. обоснованное направление на МСЭ Б. позднее выявление признаков стойкой нетрудоспособности у пациентов, которые эти признаки имели

В. ранее выявление признаков стойкой нетрудоспособности у пациентов

75

9.При оформлении формы 0/88у пациенту с гонартрозом 3-4 ФН необходимо в диагнозе указать наличие:

А. болевого синдрома Б. выраженных стато-динамических нарушений

В. стато-динамических нарушений

Ответы:

1 – В; 2 – Б; 3 – В; 4 – В; 5 – А; 6 – А; 7 – В; 8 – Б; 9 – Б.

Раздел 4. Ситуационные задачи с ответами. Ситуационная задача № 1.

Пациент Т., 67 лет, специалист оформляет ему направление на МСЭ.

Основной диагноз:

ИБС. НРС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Умеренная недостаточность МК. Регургитация на ТК. Кальциноз АК с регургитацией. Снижение общей сократимости сердца (ФВ 44%). ХСН ӀӀ А ст. ӀӀ ФК. По NYHA.

Сопутствующий диагноз.

Атеросклероз, окклюзия большеберцовых артерий, ПБА с обеих сторон. ХАН 2А степени. Гипертоническая болезнь ӀӀӀ ст. Риск 4.

Цель экспертизы:

Установление группы инвалидности

Вопросы:

1. Укажите, какие прогнозы и потенциал необходимо отразить в форме 088/у? 2. Какой в этом случае прогноз клинический?

3. Какой в этом случае прогноз реабилитационный?

4.Какой в этом случае реабилитационный потенциал?

5.Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации ?

Ответы:

1.Необходимо отразить клинический и реабилитационный прогноз; реабилитационный потенциал.

2.Прогноз клинический – сомнительный (неопределённый).

3.Реабилитационный прогноз сомнительный.

4.Реабилитационный потенциал – низкий.

5.наблюдение терапевта, кардиолога; 2. медикаментозная терапия; 3. санаторнокурортное лечение, профиль – кардиологический.

Ситуационная задача № 2.

В современных условиях больные с ГБ являются частыми посетителями терапевтов и кардиологов, работающих в амбулаторных условиях. Поэтому специалистам необходимо знать, в каком случае направление пациентов с ГБ на МСЭ с целью установления группы инвалидности будет обоснованным (или, наоборот, не обоснованным).

Вопросы:

1.Что необходимо знать врачам амбулаторной службы для обоснованного направления больных с ГБ на МСЭ с целью установления инвалидности?

2.Приведите краткий алгоритм действий специалиста для решения вопроса о показанности направления больного с ГБ на МСЭ с целью установления ему инвалидности.

76

3. В каком случае следует направлять больных с ГБ на МСЭ с целью установления инвалидности ?

Ответы:

1.Прежде всего, врачам необходимо знать теоретические основы МСЭ (в том числе актуальные нормативные документы, регламентирующие вопросы МСЭ) и существующие правила направления больных на освидетельствование на МСЭ с целью установления у них инвалидности.

2.А. Проведение оценки состояния здоровья пациента (с использованием необходимой комплексной клинической диагностики, позволяющей установить у больного полный нозологический диагноз); Б. Правильная формулировка клинико - функционального диагноза, включающего основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующее (ие) заболевания; В. Определение показаний для направления пациента с ГБ на МСЭ (с целью установления инвалидности): необходимо проводить с учётом степени выраженности стойких нарушений функций организма, вызванных имеющимися заболеваниями.

3.Направлять на МСЭ для установления инвалидности необходимо пациентов с ГБ со степенью выраженности стойких нарушений функции организма человека (в диапазоне от

40до 100 %), приведших к ограничению категорий жизнедеятельности.

Ситуационная задача № 3.

На приеме пациент Т., 59 лет. Наблюдается в поликлинике в течение 10 лет с диагнозом: ГБ II стадии, 3 степени. ХСН I ст. 2 ф.к. Пациент настоятельно просит врача направить его на МСЭ для установления инвалидности.

Вопросы:

1.У вас есть вопросы к имеющемуся у пациента диагнозу (правильно ли он сформулирован)?

2.Следует ли направлять этого больного на МСЭ с целью установления инвалидности?

3.Чем должен руководствоваться врач, принимая решение об отказе направления этого пациента на МСЭ?

4.Приведите количественную систему оценки степени выраженности стойких функций организма при АГ у взрослых (в процентах).

Ответы:

1.Да, диагноз не полный и неправильно установлена стадия ГБ. Не указаны риск, целевой уровень АД, уровень контроля ГБ. Не отражены факторы риска и поражение органовмишеней. При наличии ХСН должна быть выставлена ГБ III-ей стадии.

2.Нет.

3.Имеющейся у пациента степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленных ГБ. В данном случае имеется 1-я степень выраженности стойкого нарушений функции ССС, в то время, как критерием установления инвалидности, должна быть 2-я и более степень (в диапазоне от 40 до 100%).

4.Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма при АГ у лиц в возрасте 18 лет и старше (в процентах).

78

Тонометры позволяют контролировать показатели АД и лечащий врач должен всегда учитывать эти показатели для решения вопроса о контроле над заболеванием. Но обученный (и обучаемый) пациент с учётом имеющихся у него показателей АД способен также и самостоятельно оценивать эффективность проводимого лечения; своевременно (возможно дополнительно к базовой антигипертензивной терапии) применять рекомендованные врачом лекарства или решить вопрос о необходимости вызова скорой помощи.

2. Да, необходимо. Пациента надо обеспечить медицинским тонометром с речевым выходом.

3. Показания:

А. Выраженные (значительно) нарушения сенсорных функций (зрения) вследствие заболеваний, аномалий и пороков развития органа зрения, последствий травм, которые привели к слабовидению (острота зрения единственного или лучше видящего глаза: 0 - 0,04 с коррекцией), в сочетании с установленным диагнозом (различные нарушения АД - гипертензия и гипотензия), но с учетом возможности осознанного использования полученной пациентом информации.

Б. Слепота (полная (тотальная) или практическая) в сочетании с тугоухостью III, IV степени.

Существуют и относительные противопоказания: - глухота; возраст моложе 14 лет (с учетом формирования умений и навыков в соответствии с биологическим возрастом человека).

4. Лицам с инвалидностью медицинские тонометры с речевым выходом всегда подбираются индивидуально. Учитывают комплексную оценку ограничений жизнедеятельности, которые вызваны стойким расстройством функций организма. Также исходят из реабилитационного потенциала инвалида, который определяют на основе анализа его клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных.

Ситуационная задача № 5:

К вам, врачу поликлиники, обратился ординатор, проходящий производственную практику в вашем ЛПУ. У ординатора при общении с пациентом, наблюдающимся в этой поликлинике длительное время по поводу хронического заболевания, возникли сложности в вопросах проведения МСЭ. Поэтому ординатор решил задать вам ряд вопросов. Ответьте кратко на эти вопросы.

Вопросы:

1. Какова практика установления инвалидности, принятая в настоящее время.

2. Напомните ординатору, что означает понятие «стойкое нарушение функций организма»

?

3. Чем надо руководствоваться при решении вопроса об отсутствии (или наличии) у пациента признаков инвалидности?

4. Какая группа инвалидности должна быть установлена с учетом количественной оценки (процентов) степени тяжести при различных заболеваниях ?

Ответы:

1. Необходимо сообщить, что согласно постановлению Правительства РФ N 95 от 2006 г "О порядке и условиях признания лица инвалидом" медицинская организация должна направлять граждан на МСЭ только после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий; при этом должны быть данные, которые подтвердят стойкое нарушение функций организма, которое обусловлено заболеваниями, последствиями травм или дефектами. То есть сначала

79

пациенту в течение определённого периода времени (а этот период времени различается и зависит от имеющейся патологии) необходимо провести лечение, а далее с учётом результатов этого лечения решать вопрос о том, имеются ли (или, наоборот, отсутствуют) у пациента признаки инвалидности.

2. Патология будет считаться стойкой, если не отмечается положительного эффекта от проводимого адекватного лечения в течение периода времени, не менее, чем последних 4 - 6-8-10-12 месяцев перед МСЭ. При этом, проводимое лечение должно быть именно рациональным, регулярным, и не только амбулаторным, но и стационарным. При этом перед направлением на МСЭ необходимо учитывать ориентировочные сроки лечения пациента с конкретной патологией (примерно сроки лечения можно оценить по существующим «Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности»).

3. Основной документ, которым в настоящее время руководствуются эксперты бюро

01.01.2020г в силу. Этот приказ содержит два приложения в виде таблиц (по детям и по взрослым), в которых приведена количественная оценка степени тяжести различных заболеваний (в процентах).

4. Инвалидность устанавливается при значении процентов от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). А группа инвалидности будет зависеть от «значения процентов» в приложении к Приказу 585н. Так, инвалидность не устанавливается - 10-30%; 3-я группа инвалидности - 40-60%; 2-я группа инвалидности - 70-80%; 1-я группа инвалидности - 90-100%; категория "ребенокинвалид" (для лиц моложе 18 лет) - 40 -100%. При этом важно знать, что в настоящее время уже не ставятся «во главу угла» ограничения жизнедеятельности.

Ситуационная задача № 6:

Ваш коллега, молодой врач без опыта работы, обратился к вам с вопросами по обеспечению инвалидов ТСР (или изделиями)? Ответьте ему на поставленные вопросы.

Вопросы:

1.Что учитывается на МСЭ при решении вопроса об обеспечении инвалида ТСР (или изделием)?

2.Каким образом определяются эти показания и противопоказания.

3.Помимо показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов ТСР существуют ли и другие факторы, которые тоже должны приниматься во внимание? Разьясните этот вопрос на примере.

Ответы.

1. Для обеспечения инвалида TCP (или показанным изделием) учитываются установленные показания и противопоказания к обеспечению ТСР.

2. Необходимо использовать разработанный перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов ТСР, в соответствии с приложением к приказу № 106Н (5.03.2021г).

3. Да. На самом деле, для обеспечения инвалида TCP (или показанным изделием) учитываются не только показания и противопоказания к обеспечению ТСР (изделием), но и социальные показания (в том числе умения, навыки инвалида и его возраст).

Так, такое тифлотехническое средство, как нож-дозатор может быть предоставлен инвалидам 1-й группы, имеющим остроту зрения 0,04 -0,1, которые владеют умениями и навыками ручной нарезки хлеба, булочных изделий, фруктов, овощей и других продуктов. А инвалидам по зрению 1-й и 2-й группы, которые владеют навыками ручного шитья и вышивания предоставляется нитковдеватель.

81

1.Никогда не надо «настраивать» пациентов на получение на МСЭ определённой группы. Дело в том, что лечащие врачи все-таки не имеют необходимую экспертную подготовку, поэтому могут и ошибаться. К сожалению, это очень часто приводит к конфликтным ситуациям после объявления вынесенного экспертного решения на МСЭ.

2.На МСЭ врачами экспертами на каждого больного оформляется экспертномедицинское дело, в котором проводится обоснование вынесенного решения. И врачи

эксперты, но не врачи ЛПУ, направляющие граждан на МСЭ, несут полную юридическую ответственность за своё решение, поэтому эксперты всегда ссылаются на соответствующие нормативно-правовые акты. В тоже время, если пациент категорически не согласен с вынесенным решением, то необходимо его проинформировать о возможности обжалования этого решения.

Ситуационная задача № 9.

Пациент Н., 60 лет, в течение 2 лет является инвалидом 2 группы; причина инвалидности «общее заболевание». Прописан в Краснодарском крае, но в настоящее время проживает у своей дочери в другом регионе Российской Федерации и здесь он также получает пенсию. Через полгода у него должно быть переосвидетельствование.

Вопросы:

1.Может ли пациент Н. пройти переосвидетельствование по месту своего пребывания, то есть не по его прописке?

2.Если он имеет такое право, что ему необходимо сделать в этом случае?

Ответы:

1.Да, имеет такое право. Так в соответствии с п. 20 постановления Правительства РФ от

20февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», МСЭ гражданина проводится в бюро по месту жительства или по месту пребывания, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы РФ.

2.Необходимо обратиться к председателю ВК ЛПУ по месту пребывания пациента

(регистрации медицинского полиса) и представить документы о регистрации по месту пребывания. Помимо этого, с целью очередного освидетельствования в бюро МСЭ пациент должен написать заявление для оформления направления на МСЭ. После того как направление на МСЭ будет оформлено, его вызовут на освидетельствование для проведения МСЭ.

Ситуационная задача № 10. Задание:

1. Пользуясь актуальной на сегодняшний день нормативной документацией укажите в каких случаях (с каким диагнозом) взрослых пациентов со стенокардией, ХСН и первичной лёгочной гипертензией не надо направлять на МСЭ (для установления инвалидности)?

2. На основании какого документа вы сделали подобное заключение?

Ответы:

1. А. Пациентов, страдающих стенокардией или безболевой ишемией I, II ФК и с ХСН 0 или I ст. Согласно количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в этом случае количественная оценка (в %) составляет менее 30% (10-30%) - то есть имеется 1-я степень выраженности стойкого нарушений функции ССС, в то время, как критерием установления инвалидности, должна быть 2-я и более степень (в диапазоне от 40 до 100%).

82

Б. Пациентов, страдающих ХСН I ст. Согласно количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в этом случае количественная оценка (в %) составляет менее 30% (10-30%).

В. Пациентов, страдающих первичной лёгочной гипертензией с незначительными нарушениями функций организма (на фоне проводимой эффективной специфической терапии) с лёгочной гипертензией 1 ф.к. Количественная оценка составляет менее 30%

(10-30%).

2. На основании разработанной количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями (последствиями травм или дефектами) (приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н (ред. от 19.01.2021)).

Ситуационная задача № 11.

У ревматолога на приёме находится пациент, страдающий ревматоидным артритом. Специалистом принято решение направить больного на МСЭ с целью установления группы инвалидности. Ревматолог планирует провести необходимое обследование, результаты которого должны быть внесены в форму 088/у.

Вопросы:

1.Перечислите необходимые основные медицинские обследования (с указанием сроков действительности исследований).

2.Перечислите необходимые дополнительные медицинские обследования (с указанием сроков действительности исследований).

3.На основании какого документа ревматолог должно планировать объем необходимого исследования (с учётом сроков давности его) ?

Ответы:

1. Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный (необходимо указать индексы активности (DAS28, SDAI, CDAI)) и функционального состояния (HAQ) (действительны 90 календарных дней).

Лабораторные исследования: определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ЦЦП) в крови (действительно бессрочно) и СРБ в сыворотке крови (срок действительности 90 календарных дней).

2. ЭГДС - при наличии поражения пищеварительной системы (эрозии, язвы), вследствие проводимой терапии (действительно 1 год).

КТ органов грудной полости (при выявлении изменений, полученных при проведении R- графии органов грудной клетки; или при наличии системных проявлений основного заболевания (интерстициальное заболевание легких, ревматоидные узлы)) - исследование действительно 1 год.

R-графия кисти - при поражении суставов кисти (действительно 1 год); пациентам, имеющим III и IV стадию поражения суставов по Штейнброкеру (действительно бессрочно).

R-графия плюсны и фаланг пальцев стопы (в случае поражения стоп); действительно 1 год.

Определение количества белка в суточной моче (при наличии амилоидоза). Исследование действительно 60 календарных дней при первичном направлении, 90 календарных дней - при повторном направлении.

Исследование функции почек по клиренсу креатинина (проба Реберга) - при наличии амилоидоза. Исследование действительно 60 календарных дней при первичном направлении и 90 календарных дней - при повторном направлении.

83

Комментарий: согласно действующему на сегодняшний день приказу (N 631н от 10.06.2021), для исследования функционального состояния почек проводится исследование именно пробы Реберга (считающейся устаревшей).

Прием врача-офтальмолога (осмотр, консультация) первичный при склерите и/или эписклерите. Действительно 60 календарных дней при первичном направлении; при повторном направлении - 90 календарных дней.

Прием врача-невролога (осмотр, консультация) первичный - при наличии осложнений ревматоидного артрита (миелопатия, туннельные синдромы) и/или внесуставных проявлений (невропатия). Действительно 60 календарных дней при первичном направлении, при повторном направлении - 90 календарных дней.

Эхокардиография (при наличии поражения сердца и аорты на фоне основного заболевания). Действительно 60 календарных дней при первичном направлении, при повторном направлении - 90 календарных дней.

3. На основании приказа Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021, утверждающих перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ.

Ситуационная задача № 12.

Пациент Р., 58 лет, выписан из стационара с клиническим диагнозом:

ИБС. Перенесённый Q-позитивный инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ (19.02.2019). Ишемическая миокардиопатия со снижением сократительной функции миокарда (ФВ 35%). ХСН 2Аст, 3 ФК.

Кардиолог оформляет форму 088/у (направление на МСЭ).

Вопросы:

1. Какой необходимо указать клинический прогноз?

2. Какой необходимо указать прогноз реабилитационный?

3. Какой необходимо указать реабилитационный потенциал?

Ответы:

1.Прогноз клинический – сомнительный (неблагоприятный).

2.Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

3.Реабилитационный потенциал – низкий.

Ситуационная задача № 13.

Пациент Д., 43года, наблюдается у ревматолога с клиническим диагнозом:

Ревматоидный артрит, 2 (второй) степени активности, РФ (-), АССР (+), ранняя стадия, неэрозивный, DAS 28 (5,3), ФН 2. Левосторонний гонартроз, 2 ст. Состояние после ТЭП левого коленного сустава (2020г.).

Вопросы:

1. Укажите клинический прогноз?

2. Укажите прогноз реабилитационный?

3. Укажите реабилитационный потенциал?

Ответы:

1.Прогноз клинический – сомнительный (неблагоприятный).

2.Реабилитационный прогноз сомнительный.

3.Реабилитационный потенциал – низкий.