В. 10.Сепсис (классификация, клиника, диагностика, леч-е)

  Сепсис (sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис относится к общей гнойной инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По клиническому течению различают сепсис: 1.молниеносный, 2.острый,3. подострый, 4.хронический и 5.рецидивирующий.

Как особая форма хронического сепсиса выделяется sepsis lenta. По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают сепсис: 1.раневой и 2.возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; 3.своеобразным видом сепсиса является ожоговый сепсис. В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают сепсис: 1.ротовой, 2.отогенный, 3.риногенный, 4.тонзиллогенный,5. уросепсис,6. акушерско-гинекологический,7. пупочный, 8.эндокардиальный, 9.ангиогенный, 10.кожный, 11.кишечный, 12.хирургический (раневой) и др.

По наличию гнойных отсевов выделяют 2 формы: 1. Септицемия – протекает без гнойных отсевов. Это более тяжелая форма, характеризующаяся прогрессирующим течением. 2. Септикопиемия – протекает с вторичными гнойными метастазами, что выражается периодическими обострениями, что сменяется стиханием симптоматики при вскрытии вторичных очагов.

По фазам развития: 1. Фаза напряжения – резкая мобилизация защитных сил организма в результате стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы. 2. Катаболическая фаза – проявляется катаболизмом белков, жиров и углеводов; а также нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. 3. Анаболическая фаза – проявляется переходом метаболизма на анаболический путь. В первую очередь восстанавливаются структурные протеины. 4. Реабилитационная фаза – происходит полное восстановление всех обменных процессов.

Этиология Возбудителями сепсиса могут быть любые патогенные микроорганизмы, главным образом из группы гноеродных и анаэробных бактерий. Среди них стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, синегнойная палочка, анаэробы и др.

 КЛИН. КАРТИНА сепсиса полиморфна. 1). Общие симптомы: 1.Повышение температуры до 40С и более, сопровождающееся ознобом. При сепсисе наблюдается 2 основных типа лихорадки: ремиттирующая (при септицемии) - размах температурной кривой обычно не более 2 С; волнообразная (при септикопиемии) – повышение температуры после образования вторичных метастазов сменяется ее падением после их вскрытия и дренирования. При хроническом сепсисе лихорадка становится нерегулярной, а при истощении больного – температура снижается. 2.Холодный обильный липкий пот. 3.Недомогание, слабость. 4. Потеря аппетита, иногда - профузный понос. 5. Иногда, в тяжелых случаях, наблюдаются психические нарушения: от полной апатии до психозов, галлюцинаций и беспричинной эйфории. 2). Внешний вид: 1. Лицо вначале гиперемировано, но по мере прогрессирования сепсиса становится осунувшимся, землистого цвета, иногда наблюдается иктеричность склер и кожи. 2. Кожа может приобрести мраморный оттенок – из-за нарушения микроциркуляции. 3. Язык сухой, потрескавшийся, обложен налетом. 4. На теле часто выявляются петехии на коже и слизистой полости рта, на губах может наблюдаться герпес. 5. При септикопиемии под кожей могут появляться мелкие абсцессы (вторичные гнойные метастазы). 6. Часто развиваются пролежни. 3). Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: 1. Тахикардия. 2. Артериальное давление нормальное или слегка снижено. При септическом шоке АД может упасть до критического – в этом случае прекратится фильтрация мочи. 3. При аускультации сердца может выслушиваться диастолический шум над аортой. 4. Септикопиемия может осложниться эндокардитом и эмболиями большого круга кровообращения. 4). Симптомы поражения ЖКТ: 1. Паралитическая кишечная непроходимость. 2. Увеличение размеров печени и селезенки. 5). Симптомы дыхательной недостаточности: 1. Обтурационная ДН проявляется тахипноэ, цианозом, тахикардией, повышением АД. 2. В легких часто обнаруживаются вторичные гнойные отсевы. 6). Состояние первичного гнойного очага при сепсисе имеет некоторые особенности. Гнойный очаг при сепсисе реагирует первым, еще до развития тяжелого общего состояния: 1. Грануляции - вялые, бледные, при дотрагивании – легко кровоточат. 2. Быстрое прогрессирование некротических изменений. 3. Ткани вокруг очага отечны, имеют бледно-синюшный оттенок.

ДИАГНОСТИКА: В ОАК: 1.Лейкоцитоз (до 15-20); 2.Ускорение СОЭ; 3.Прогрессирующая анемия, 4.прогрессирующая тромбоцитопения В БХ анал. Крови: признаки почечно-печеночной недостаточности (увел. Ур. Лактата, креатенина, ферментов и их активности, билирубина, АЛТ)

ЛЕЧ-Е: 1.Антибиотикотерапия: Сначала назначаются бактерицидные Антиб-ки широкого спектра 0действия (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорины). При неэффективности (т.е. при отсутствии улучшения в течение 3-5 дней) применяют Антиб-ки резерва (ципробай, тиенам). Только парентерально, макс. Дозы! 2.Детоксикационная терапия: Обильное питье и инфузионная терапия, при сепсисе широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, УФО крови, внутрисосудистая лазерная кавитация крови (ВЛОК), электрохимическое окисление крови (введение гипохлорита натрия внутривенно), гемоспленоперфузия (перфузия крови через ксеноселезенку). Иммунокорригирующая терапия: В катаболическую фазу показана пассивная иммунизация: переливание крови, лейкомассы, плазмы. Противовоспалительная и обезболивающая терапия: Для обезболивания применяют анальгин, при неэффективности - наркотические анальгетики. Также НПВС. Местное леч-е: Вскрытие очага, удаление некротизир. Тканей, дренирование.

В.ы 11-13. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Острый и хронический холециститы. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

ЖКБ –многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Этиология: 1.Перенасыщение желчи холестерином; 2.Усиленная нуклеация (образование кристаллов моноурата холестерина) 3.Снижение сократительной способности желчного пузыря

Виды конкрементов: 1.Гомогенные: -холестериновые; -пигментные(билирубиновые); -известковые; 2.Смешанные (80%)

Формы клинического течения: 1.Летантная (камненосительство); 2.Диспептическая (расстройства ЖКТ); 3.Болевая (печеночная колика)

Осложнения ЖКБ: -Острый холецистит; -хронический холецистит; -холедохолитиаз; -холангит; -Механическая желтуха; -Синдром Мириззи (сдавление общего печеночн. Протока); -Желчные свищи; -Билиарный панкреатит; -Кишечная непроходимость; -Рак желчного пузыря.

КЛИН. СИМПТОМАТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ (болевая форма ЖКБ): 1.Боли в правом подреберье; 2. острый приступообразный характер, нечеткая локализация (правое надчревье и подреберье); 3.Холецисто-кардиальный синдром (боль распространяется в область сердца, вызывая приступ стенокардии)

Симптомы: Ортнера-Грекова – усиление болей справа при покалачивании ладонью по правой и левой реберным дугам; Мерфи; Мюсси-Георгиевского-сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева (диафрагмальный нерв)

Инструментальная диагностика: -УЗИ; -Непрямая холецистохолангиография; -Прямая холангиография; -Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатоскопия; -Билиосцинтиграфия; -КТ и МРТ

Диф. Диагностика: 1.Заболевания желчного пузыря (бескаменный холецистит; лямблиоз, опистархоз, холестероз и др.); 2.Заболевания других органов (хронический гепатит, хр. Панкреатит, хр.гастрит и др.)

Леч-е: 1.Нехирургическое – лекарственное растворение камней (малоэфективно); 2. Хирургическое - Холецистэктомия: -Традиционная (верхне-срединный/косо-поперечный лапоротомные доступы); -Видеолапароскопическая холецистэктомия; -«открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованиемкомплекта инструментов «Мини-ассистент».

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ-воспаление стенок желчного пузыря.

Этиология: -Инфекция; -застой желчи (желчная гипертензия)

КЛАССИФИКАЦИЯ. По виду (морфологическая): -Катаральный; -Флегмонозный; -Эмпиема желчного пузыря; -Гангренозный холецистит; -Гангренозно-перфоративный.

Осложнения острого холецистита: -Водянка желчного пузыря; -парапузырный абсцесс; желчный перитонит; -Желтуха механическая; -разлитой перитонит; -гнойный холангит.

КЛИН. КАРТИНА. Боль: постоянная, давящая или ноющая, от умеренной до выраженной интенсивности, локализация: правое подреберье, эпигастральная область; Иррадиация – в ключицу справа, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (от фебрильной до гектической). Сухость во рту. Тошнота. Объективный осмотр: -Положение вынужденное (приведенные к животу колени); -Напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье; -Боль в правом подреберье при пальпации; -Симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы острого холецистита: -Симптом Боаса –болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 позвонка на спине; -Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья; Мерфи; Мюсси-Георгиевского – болезнненость при надавливании над ключицей между передними ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы; -Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ДИАГНОСТИКА. Клинический анализ крови: лейкоцитоз; Повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение Билирубина общего, прямого билирубина, АЛТ, АСТ. УЗИ. ЭРХПГ.

ЛЕЧ-Е. Медикаментозная терапия: -Инфузионная терапия; -Спазмолитическая терапия; -Антибиотикотерапия; -Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативное леч-е: -традиционная «открытая» холецистэктомия; -лапароскопическая холецистэктомия. Показания к оперативному вмешательству: при отсутствии положительной динамики (сохранение болевого синдрома, отсутствие тенденции к уменьшению размера желчного пузыря, увелич. Температуры тела, нарастание лейкоцитоза) га фоне проводимой консервативной терапии в теч. 24-42 часов. Операции: холецистэктомия; холецистотомия.

ХРОНИЧЕСКИЙ (КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ- воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нём камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Показания к оперативному вмешательству: - наличие приступов печеночной колики; -наличие конкрементов в желчном пузыре.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – патологическое состояние, обусловленное наличием конкрементов в желчевыводящих протоках с наличием или без механической желтухи.

Первичные (резидуальные) протоковые конкременты –камни, изначально образованные в желчном пузыре и мигрировавшие в желчевыводящие пути.

Вторичные протоковые конкременты – камни, образовавшиеся в желчевыводящих протоках вследствии какого-то патолог. Процесса.

КЛИН. КАРТИНА. Боль: постоянная 9при закупорке протоков), давящая или ноющая; от умеренной до выраженной интенсивности; локализация – правое подреберье, эпигастральная область; иррадиация болевого синдрома в ключицу, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (при развитии холангита). Сухость во рту. Тошнота.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИ: -увелич. Концентрации прямого билирубина; -активность трансаминаз, ЩФ; -увелич. Желчных пигментов в моче.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: УЗИ; МРТ; ЭРХПГ

ЛЕЧ-Е: - холецистэктомия; - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока); - ревизия общего желчного протока .

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА-доброкачественное патологическое состояние, обусловленное закупоркой желчевыводящих протоков с развитием желчной гипертензии, желтушности кожи и склер.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По уровню развития: -Высокая (выше уровня пузырного протока); -низкая (ниже уровня пузырного протока). По причине развития: -холедохолитиаз; -Стриктура желчевыводящих протоков; -Холангит.

КЛИН. КАРТИНА обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков.

®Холангит – воспалительное заболевание желчевыводящих протоков.

Классификация: По течению: -острый; -хронический. По причине развития:- вследствие холедохолитиаза; -послеоперационный (РХПГ, наложение билиодигестивного анастомоза); -панкреатобилиарный рефлюкс. По характеру: -катаральный; -гнойный.

Симптомокомплекс при холангите. Триада Шарко: -Повышение темп. Тела до высоких показателей; -Выраженный болевой синдром в правой половине живота; -желтушность кожи, склер.

Леч-е холангита. 1.Медикаментозная терапия: -АБ терапия; -Антисекреторная терапия: а) блокаторы протоновой помпы (ОМЕЗ); б)Октреоитид – соматотропный гормон. –НПВС; -Спазмолитическая терапия. 2.Оперативное леч-е –РХПГ; папиллосфинктеротомия (ПСТ); -Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков; -лапароскопическая холедохотомия, литэкстракция, дренирование желчевыводящих протоков.

®Стриктуры желчных протоков – заболевание желчных протоков, которое характеризируется сужением их просвета и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Классификация. По локализации: -долевые; -общий печеночный; - общий желчевыводящий проток. По степени проходимости желчевыводящих протоков: -полная стриктура; -частичная стриктура. По причине развития: -ятрогенная; -воспалительная; -опухолевая.

Клин. картина. Боль: постоянная (при закупорке протоков), давящая, ноющая; от умеренной до выраженной ; локализация – правое подреберье, эпигастральная область. Повышение темп. Тела. Желтушность кожи, склер.

Леч-е. Эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха.

В.ы 14-18. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, малигнизация, пенитрация, стенозирование).

КРОВОТЧЕЧНИЕ-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.

Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Локализация источников кровотечения: 1.Язва желудка; 2.Язва 12п кишки; 3.рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке. Степень тяжести кровотечения: 1.лёгкая; 2.средняя; 3.тяжелая. Характер язвенного кровотечения: 1.продолжающееся; 2.остановившееся.

Э. П. Основная причина ГДЯК - прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.

Предрасполагающие факторы ГДЯК: травмы живота;физическое перенапряжение ;хим. и мех. повреждения слизистой оболочки;тромбоэмболические и аллергические состояния;гиповитаминоз С и К;воздействие лекарственных препаратов.

Типичные признаки ГДЯК:

кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.

рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.

кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).

Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.

Д. Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.

Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед.

ЛЕЧ-Е

При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., где же одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное леч-е. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.

Медикаментозное леч-е:

комплексная гемостатическая терапия:

инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)

местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.

лечебная эндоскопия

эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда

коррекция волемических нарушений:

восполнение ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация метаболического ацидоза, восстановление МЦР

Оперативное леч-е:

Показания:

экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения

отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз

плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени

Противопоказания:

агональное состояние, клин. смерть

Цель операции:

выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы

выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций

При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

Послеоперационное ведение:

постельный режим (до 4-5) дн., инфузионная терапия, диета,АБ- терапия, Реабилитация

ПЕРФОРАЦИЯ

- возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.

Классификация перфораций:

1. в свободную бр. пол.

2. прикрытая перфорация

3. атипичная перфорация

Этиология: 1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация острой язвы.

Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.

1.период шока - Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.

Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны.

2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.

Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.

3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.

Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.