Ушиб сердца

Самой частой жалобой является боль в гру­ди. Боль может быть обусловлена ушибом грудной клетки, переломом ребер, повреждением плевры или повреждением сердцах. Боль может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы. Чаще всего боль локализу­ется в месте ушиба, иногда за грудиной, боль может иррадиировать в спину, в обе руки или в челюсть, имитируя стенокардию. Иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у молодых больных.

Часто больные жалуются на сердцебиение, одышку или общую слабость (признаки сердечной недостаточности).

«Травматический» инфаркт миокарда

Клинические проявления «травматического» инфаркта миокар­да существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокар­да коронарного генеза.

Основным клиническим критерием «трав­матического» инфаркта миокарда является развитие status anginosus, реже - status asthmaticus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.

Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательнаятахиаритмия, пароксизмальная тахикардия; преимущественно желудочковая, реже предсердная.

Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Некроз локализуется, как правило, в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже - в области задней стенки и носит крупноочаговый характер.

Разрыв сердца.

Клин. картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения

Кожные покровы бледны. Выраженная одышка. Нитевидный и частый пульс, коллапс. Границы сердца расшире­ны. При аускультации выслушать тоны сердца не удается.

На ЭКГ часто определяется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, иногда отрицательный зубец Т. Зубец Q. Нередко развиваются раз­личные нарушения сердечного ритма и проводимости, выраженное расширение желудочкового комплекса

Диагностика:

Сбор анамнеза с анализом механизма травмы

Клиническое обследование

Применение функцио­нальных методов исследования – ЭКГ, ХМ ЭКГ

Рентгенологиче­ское исследование.

Ультразвуковое исследование

Радиологическое исследование (скани­рование, сцинтиграфия миокарда)

Ангиографическое исследование

Инвазивное исследование – зондирование камер сердца.

Лабораторное исследо­вание

Леч-е:

При закрытой травме: при ушибах проводя в основном консервативное леч-е, напоминающее терапию коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократительной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Необходима санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и болеутоляющие средства. Переливание крови и кровезаменителей по показаниям. Оперативное леч-е только при нарастании СН в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикарда.

При открытой травме: леч-е ранений только хирургическое, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют прокладки из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.

В. 32. Травматическое повреждение пищевода. Классификация, клиника, диагностика леч-е.

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация:

По уровню повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.

По локализации: передняя, задняя, левая или правая стенки, противоположные стенки, циркулярные.

По причине повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

По сопутствующим повреждениям: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клин. картина:

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопии, бужирования пищевода, кардиодилатации, интубации трахеи во время наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявля.тся болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При медиастините ухудшается общее состояние больного , возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Диагностика:

Обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

При необходимости – фиброэзофагоскопию

Для уточнения – УЗИ плевральных полостей и сердца, КТ средостения, торакоскопия, лапароскопия.

Леч-е:

Консервативное (при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее):

Исключение питания через рот ( проводят зондовое или парентеральное питание);

Массивная АБ терапия;

Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Оперативное леч-е заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно проводить даже в поздние сроки, т.к. образование свища в этой области не является серьезной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство проводят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания необходимы проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундоплликацией (при повреждениях грудного и абдоминального отделов пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки проводят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжелом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией в целях исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Хирургические доступы:

• Чресшейный (на шейном, верзнегрудном отделах пищевода, также на верхней части средостения)

• Чресбрюшинный (нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода, заднее средостение)

• Торакотомный разрез (среднегрудной отдел пищевода)

• Сочетание

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложненных медиастинитом.

В. 33. Травматическое повреждение печени. Классификация, клиника, диагностика леч-е.

Классификация:

I. Закрытые повреждения печени:

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Клин. картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II — III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови. . Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении - притупление увеличивается при повороте на определенную сторону.

При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки).

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени