kapto_aa_pv_2020

Tso E.E.-F., Lacy D. (1979) показали, что простагландины, являясь продуктами биосинтеза почек, способны непосредственно тормозить процесс созревания сперматозоидов в яичке и его придатке. Однако попадание простагландинов в ткань яичка, вызывая повреждение герминативного эпителия, не отражается на состоянии клеток Лейдига и Сертоли [39].

Люлько А.В. и соавторы (1981) отметили, что у мальчиков с варикоцеле больших размеров, особенно в возрасте 14-16 лет, имеется тенденция к увеличению экскреции дигидроэпиандростерона и андростерона при снижении экскреции 11-окси-17 стероидов и этиохоланолона в 2 раза [40].

Ito H. и соавторы (1982) выявили более высокое содержание простагландинов F2α и E в крови из яичковой вены, чем в периферической крови [41].

Cockett A.T.K. и соавторы (1984) выявили повышение уровня ренина и ангиотензина I в крови из яичковой вены у больных с варикоцеле по сравнению с периферической кровью [42].

Кудрявцев Л.А. и Карнаух В.И. (1986), определяя уровень кортизола в периферической крови у больных, страдающих бесплодием, обнаружили его повышение у пациентов с левосторонним варикоцеле. Причем содержание кортизола находилось в обратной зависимости от размеров варикоцеле [43].

Мазо Е.Б. и соавторы (1990) впервые описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках [44]. Результаты этого исследования были доложены на IX съезде европейских урологов в Амстердаме в 1990 году и были отмечены оценкой «High Light».

Мазо Е.Б. и Корякин М.В. (1992) провели статистический анализ между показателями функциональной активности надпочечников и показателями сперматогенной функции яичек у больных с варикоцеле. Были выявлены следующие корреляционные связи:

1)чем выше содержание кортизола в периферической крови, тем выше содержание сперматозоидов с неправильным строением головки в эякуляте и, соответственно, больше всех сперматозоидов с патологическим строением в эякуляте;

2)чем выше содержание прогестерона в периферической крови, тем выше содержание живых неподвижных сперматозоидов в эякуляте и, соответственно, ниже содержание всех подвижных сперматозоидов в эякуляте;

3)чем ниже содержание альдостерона в периферической крови, тем выше содержание мертвых сперматозоидов в эякуляте. [45].

Капто А.А. (1994) обследовал и пролечил 127 пациентов с варикоцеле в возрасте от 16 до 44 лет (в среднем 28,9 лет) [46]. Левостороннее варикоцеле выло

70

выявлено у 116, а двустороннее – у 11 больных. Из 127 больных с варикоцеле субклиническое было выявлено у 46, первой стадии – у 35, второй – у 32 и третей – у 14 пациентов. Патоспермия была выявлена у 107 больных с варикоцеле, при этом у 45 – с субклиническим варикоцеле, у 33 – с первой стадией, у 21 – со второй, и у 8 – с третьей стадией варикоцеле. Нарушение сперматогенеза и бесплодие было выявлено в 97,8% случаев субклинического варикоцеле, в 82,9% случаев варикоцеле первой стадии, в 65,6% случаев второй стадии и в 57,1% случаев варикоцеле третьей стадии. Нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью. Гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия – к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте. Рентгенэндоваскулярная окклюзия центральной вены левого надпочечника позволила добиться улучшения сперматогенеза в 90,5% случаев и его полного восстановления в 81,0% случаев с наступлением беременностей у партнерш в 57,1% случаев в течение года, с наивысшей частотой наступления беременностей через 3 месяца после операции.

Рисунок № 21. Ретроградная почечная флебография. Селективная катетеризация центральной вены левого надпочечника как этап ее рентгенэндоваскулярной окклюзии для предотвращения рефлюкса в ней при венной почечной гипертензии и с целью портали-

зации кровотока из левого надпочечника.

71

Высокая эффективность метода связана с тем, что окклюзия центральной вены левого надпочечника приводит к портализации венозного оттока от левого надпочечника, что в свою очередь приводит к инактивации избыточного количества кортизола и прогестерона в печени и устранению их повреждающего влияния на сперматогенез в обоих яичках.

Рисунок № 22. Рено-портальный гепатопетальный межсистемный порто-кавальный венозный анастомоз.

Если повышение давления в левой почечной вене после лигирования левой яичковой вены не приводило к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводило к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других – к появлению или усилению патоспермии и бесплодию.

2.2. Внутрисистемные венозные анастомозы нижней полой вены

Анастомозы, соединяющие притоки какой-либо крупной вены между собой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, являются внутрисистемными. С точки зрения клинициста уролога и андролога, наибольший интерес представляют внутрисистемные венозные анастомозы нижней полой вены. Знание этих анастомозов позволяет врачу видеть не отдельное заболевание, а целую группу коморбидных нарушений, связанных единым патогенезом.

72

Изучением коллатерального кровообращения при компрессии подвздошных вен занимались Fukuta K. (1960) [47], Schobinger R.A. (1960, 1964) [48,49], Filler R.M. и соавторы (1962) [50], Du Plessis J.A. (1964) [51], Goldstein M. и соавторы (1964) [52, 53], Missal M.E. и соавторы (1965) [54], Thomas M.L. и соавторы (1967) [55] и многие другие.

Вместе с тем системный взгляд на различные варианты коллатерального венозного кровообращения с точки зрения развития внутрисистемных венозных анастомозов нижней полой вены как раздела анатомии человека в настоящее время отсутствует. В этой главе мы сделали попытку систематизировать полученные нами в течение многих лет клинические данные при лечении урологических пациентов с артериовенозными конфликтами.

С 20.07.2015 по 16.04.2020 было обследовано 340 мужчин с варикозной болезнью вен органов малого таза и двусторонним варикоцеле. Обследование включало в себя: 1) ультразвуковое исследование органов мошонки с цветовым доплеровским картированием (всем пациентам); 2) ТРУЗИ предстательной железы и вен перипростатического сплетения (всем пациентам); 3) МРТ нижней полой вены и сосудов малого таза или КТ (МСКТ) органов брюшной полости с контрастированием (всем пациентам); 4) флебографию ренокавального и илеокавального сегментов (157 пациентам); 5) флеботонометрию ренокавального и илеокавального сегментов в спокойном состоянии и при пробе Вальсальвы (37 пациентам). Диагностическая флебография была выполнена 60 пациентам, флеботонометрия – 37, эмболизация яичковой вены – 11, ангиопластика левой общей подвздошной вены – 9, ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены – 71, эмболизация простатического венозного сплетения – 11 пациентам. Флебография включала в себя контрастирование всех отделов ренокавального и илеокавального сегментов. Результаты всех флебографических исследований были проанализированы при помощи компьютерной программы RadiAnt DICOM Viewer.

Возраст 340 пациентов, включенных в исследование, варьировал от 17 до 69 лет и в среднем составлял 34,3 года. По данным УЗИ органов мошонки во всех случаях было верифицировано наличие у этих пациентов двустороннего варикоцеле. По данным ТРУЗИ расширение вен простатического сплетения более 5 мм было отмечено у 304 пациентов. По данным МРТ нижней полой вены и сосудов малого таза или КТ (МСКТ) органов брюшной полости с контрастированием синдром подвздошной венозной компрессии был выявлен у 331 пациента, аорто-мезентериальная компрессия

левой почечной вены – у 93, ретроаортальная левая почечная вена – у 9 пациентов. В большинстве случаев рентгенохирурги не выполняют отсроченных снимков после ретроградного контрастирования яичковой вены и довольствуются только информацией о наличии патологического рефлюкса. Проведение отсроченной визуализации в течение 10-30 секунд при флеботестикулографии позволило нам более детально изучить сосудистую венозную рентгеноанатомию органов мошонки и различные варианты коллатерального кровообращения. Полученные нами данные при флебографии позволил нам предложить собственную классификацию внутрисистемных венозных анастомозов нижней полой вены. В ее основу легло выделение

венозных анастомозов 3 типов:

73

1.в пределах только левой почечной вены и ее притоков;

2.в пределах только общей подвздошной вены и ее притоков;

3.между левой почечной веной и общей подвздошной веной.

Помимо классификации, термины для обозначения конкретных видов анастомозов, также разработаны нами впервые и не имеют аналогичного названия в известной медицинской научной литературе.

Таблица № 3. Внутрисистемные венозные анастомозы нижней полой вены по Капто А.А. (2020).

74

2.2.1. Венозный анастомотический узел яичка и его придатка

Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями как варикоцеле, простатит, варикозная болезнь вен органов малого таза, веногенная эректильная дисфункция является изучение венозной сосудистой анатомии яичка и его придатка.

Ким В.В. и Казимиров В.Г. (2008) отметили три пути оттока крови от яичка: 1 – по яичковой вене, 2 – по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 - по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой [56].

По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А.А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы поднимающей яичко и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка» [57]. Венозный анастомотический узел (Nodi venarum anastomoticus, лат.) яичка и его придатка играет ключевую роль в развитии различных вариантов коллатерального кровообращения при артериовенозных конфлик-

тах как верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome), так и нижнего

(May-Thurner syndrome) уровней. Анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артериовенозных конфликтов, исходя из концепции венозного анастомотического узла яичка и его придатка, позволил нам сделать следующее наблюдение: при всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты [57].

На протяжении последних 3 лет при проведении флебографии ренокавального и илеокавального сегментов при различных видах артериовенозных конфликтов нами были получены данные об анастомотической связи гроздевидного сплетения с наружной яичковой веной, впадающей в нижнюю эпигастральную вену или сразу в наружную подвздошную вену. Ввиду этого обстоятельства мы решили пересмотреть предложенное нами в 2016 году определение венозного анастомотического узла яичка и его придатка. В настоящее время мы полагаем, что термин «Венозный анастомотический узел яичка и его придатка» определяет анатомическую связь между собой 4 вен:

1.внутренняя яичковая вена (v. testicularis interna);

2.наружная яичковая вена (v. testicularis externa);

3.вена мышцы, поднимающей яичко (v. cremasterica);

4.вена семявыносящего протока (v. ductus deferens).

75

Рисунок № 23. Ретроградная левосторонняя флеборенотестикулография. Отсроченное контрастирование гроздевидного сплетения левого яичка. Левостороннее варикоцеле. Визуализируются (слева направо) вена левого семявыносящего протока

(v. ductus deferens sinistra), левая наружная яичковая вена (v. testicularis externa sinistra), левая

внутренняя яичковая вена (v. testicularis interna sinistra) и вена мышцы, поднимающей яичко (v. cremasterica sinistra). Все четыре вены образуют между собой «Венозный

анастомотический узел яичка и его придатка» по Капто А.А. (2020).

2.2.2.Анастомозы в пределах только левой почечной вены и ее притоков

В первой главе было показано, что гонадные вены имеют богатую вариационную анатомию. Наличие аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены часто приводит к развитию уже не вариантного, а коллатерального кровообращения. С нашей точки зрения, можно выделить два основных типа внутрисистемных анастомозов в пределах почечной вены и ее притоков:

1.рено-интерно тестикуло - интерно тестикулярный;

2.рено-интерно тестикуло-коннтрлатерально тестикулярный (межтестикулярный венозный анастомоз).

2.2.2.1. Рено-интерно тестикуло-интерно тестикулярный венозный анастомоз

Этот тип венозных анастомозов характеризуется широкой сетью коллатеральных связей как на протяжении одной гонадной вены, так и между несколькими гонадными венами при их вариантной анатомии. Именно наличие этого типа анастомозов является причиной проблем, связанных с рецидивами при различных методиках эмболизации, резекции, лигирования или клипирования левой яичковой вены при левостороннем варикоцеле.

76

Рисунок № 24. Ретроградная почечная флебография у пациента с левосторонним ортостатическим варикоцеле 3 стадии. Визуализируются 2 яичковые вены, анастомозирующие между собой на всем протяжении.

2.2.2.2. Рено-интерно тестикуло-коннтрлатерально тестикулярный

(межтестикулярный) венозный анастомоз

Этот венозный анастомоз в двух вариантах был описан еще Coolsaet B.L.R.A. (1980) [58]. Эти варианты включали в себя:

1.венозный дренаж из левой половины непосредственно в правую половину мошонки (межмошоночный);

2.венозный дренаж из левой половины мошонки в правую половину впереди лонного сочленения (препубикальный).

Рисунок № 25. Межтестикулярные венозные анастомозы по Coolsaet B.L.R.A. (1980). Верхняя стрелка – венозный дренаж из левой половины мошонки в правую половину впереди лонного сочленения, нижняя стрелка – венозный дренаж из левой половины непосредственно в правую половину мошонки

77

Наличие рено-интерно тестикуло-коннтрлатерально тестикулярного (межтестикулярного венозного) венозного анастомоза определяет то, что при компрессии левой почечной вены развивается двустороннее варикоцеле. Ретроспективно можно проанализировать множество случаев, когда резекция левой яичковой вены у пациентов с двусторонним варикоцеле интраоперационно или в послеоперационном периоде приводила к уменьшению и исчезновению варикозного расширения правого гроздевидного сплетения.

Рисунок №. 26. Ретроградная почечная флеботестикулография. Рено-интерно тестикуло-коннтрлатерально тестикулярный (межтестикулярный венозный анастомоз) как причина двустороннего варикоцеле.

2.2.3. Анастомозы в пределах общей подвздошной вены и ее притоков

Коллатеральное кровообращение органов малого таза по своей выраженности, по всей видимости, не имеет аналогов в человеческом организме. Это определяет наличие огромного количества вариантов коллатерального кровообращения. При наличии синдрома подвздошной венозной компрессии коллатеральное кровообращение сопровождается формированием различных внутрисистемных венозных анастомозов. Основными из них мы считаем:

1.илиако-контрлатерально илиакальный;

2.илиако-люмбальный (илиако-паравертебральный).

2.2.3.1. Илиако-контрлатерально илиакальный венозный анастомоз

Этот тип внутрисистемных венозных анастомозов характеризуется наличием различных типов перетоков между левой и провой подвздошными венами. Формирование этих анастомозов определяет развитие варикозной болезни вен органов малого таза. Этот тип анастомозов также имеет свои варианты.

78

Основными из них мы считаем следующие:

1.между общими подвздошными венами;

2.между внутренними подвздошными венами;

3.между наружными подвздошными венами.

2.2.3.1.1. Между общими подвздошными венами

Этот тип анастомозов характеризуется наличием крупных коллатералей между общими подвздошными венами. Чаще этот тип анастомозов представлен одним крупным перетоком между общими подвздошными венами.

Рисунок № 27. Слева ретроградная илеокаваграфия. Справа антеградная илеокаваграфия. Крупные венозные перетоки между общими подвздошными венами

упациентов при May-Thurner syndrome.

2.2.3.1.2.Между внутренними подвздошными венами

Анастомозы между внутренними подвздошными венами чаще всего представлены многими перетоками с большим количеством вариантов ангиоархитектоники – анастомозы через вены малого таза и анастомозы через венозное сплетение предстательной железы.

Рисунок № 28. Антеградная илеокаваграфия. Множество венозных перетоков между внутренними подвздошными венами через вены малого таза у пациента с May-Thurner syndrome.

79