kapto_aa_pv_2020

7.1.1.Нозологические формы и основные понятия варикозной болезни вен

7.2.1.2.Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)

7.2.2.2.Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография

7.2.2.5.Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ),

10

8.2.1.1.Оперативное лечение, ориентированное на устранение компрессии

8.2.3.3.Рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения

8.2.3.1.Рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения

11

ГЛАВА 1. НОРМАЛЬНАЯ И ВАРИАНТНАЯ СОСУДИСАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1.1.Определение вариантной анатомии

Вданной главе мы сочли целесообразным представить материал не только по нормальной, но и по вариантной сосудистой анатомии мочеполовой системы человека. Вариантная анатомия – раздел анатомии, изучающий межиндивидуальные варианты формы и топографии макроскопических структур организма. Подобные нормальные анатомические различия обусловлены в основном генетическими факторами, но также их причиной может быть и влияние образа жизни и других внешних условий. Область вариантной анатомии стала пополняться анатомическими находками еще с давних времен, подвергая сомнению стандартизированное строение человека. Исследователи часто наблюдали несоответствия в строении и топографии анатомических образований на операционном или секционном столах тем данным, которые изложены в анатомических и хирургических руководствах. Средние значения «нормы» не всегда совпадали с действительным расположением и формой органов [1].

Cunningham D.J. (1898) опубликовал самую раннюю работу по данной области, в которой были показаны анатомические вариации в широком диапазоне и значимости [2].

В1920-х годах на кафедре топографической анатомии Военно-медицинской академии под руководством проф. Шевкуненко В.Н. были изучены более 1800 трупов и выявлены многочисленные варианты строения и топографии внутренних органов, нервов и кровеносных сосудов. На основании полученных данных были сформулированы положения учения о вариационной анатомии, и введены понятия терминов «возрастная» и «типовая» анатомия [3]. Шевкуненко В.Н. стал создателем современного учения топографической анатомии на основе изменчивости.

Рисунок № 1. Шевкуненко Виктор Николаевич.

12

Шевкуненко В.Н. совместно с Геселевичем А.М. ввели понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрениях их развития». Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения. Основные положения учения об анатомической изменчивости человека включали в себя:

1-е положение. Все органы и системы тела человека подвержены индивидуальным различиям. Это положение устанавливает факт наличия различий практически для всех параметров, характеризующих анатомическое строение и топографию внутренних органов, топографо-анатомических областей, целых систем органов.

2-е положение. Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг от друга. Это крайние формы индивидуальной изменчивости, а весь ряд составляет диапазон индивидуальных различий. Его составные части - это варианты. Графически такой диапазон выражается гауссовой кривой, отражающей динамику частоты вариантов, сопоставляющих весь диапазон. Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее редкие. В середине или другом месте кривой находятся наиболее частые варианты с постепенным уменьшением частоты вариантов к одному и другому концам кривой.

3-е положение. Индивидуальные анатомические различия не сумма случайностей. В своей основе они детерминированы (т.е. причинно обусловлены) процессами фило - и онтогенеза.

Появление индивидуальных анатомических различий обусловлено тремя основными факторами:

•генетической (наследственной) обусловленностью индивидуальных особенностей организма;

•индивидуальными различиями (особенностями) процессов развития, т.е. эмбриогенеза каждого организма;

•индивидуальными различиями (особенностями) постнатального онтогенеза под влиянием внутренних и внешних факторов.

Между разными группами или видами анатомических различий существует взаимозависимость. Так, имеется зависимость между типом телосложения человека и особенностями анатомии и топографии внутренних органов. Знание и понимание врачами природы нормальных анатомических вариаций важно для того, чтобы отличать их от патологических состояний. Сегодня вариантная анатомия определяет границы нормы, демонстрирует ее крайние формы, выявляет варианты аномального строения анатомо-физиологических систем и их компонентов, раскрывает закономерности их развития, а также дополняет понятие индивидуальной нормы.

13

1.2. Сосудистая анатомия ренокавального сегмента

1.2.1. Артериальное кровоснабжение почек и надпочечников

Почечные артерии (аа. renales) отходят от аорты почти под прямым углом на уровне II поясничного позвонка, идут горизонтально в почки через их ворота. Не доходя до почек, каждая артерия дает ветви к надпочечникам, мочеточникам и капсулам почек. В каждой почке артерии распадаются на ветви – их может быть две, а изредка и больше. Парные (правая и левая) почечные артерии происходят от боковой стенки аорты чуть ниже начала верхней брыжеечной артерии на уровне межпозвоночного диска между L1 и L2 позвонками. Ozan H. и соавторы (1997) после проведения 30 аутопсий сообщили о местах отхождения почечных артерий из аорты. Место отхождения правой почечной артерии было более краниальным, чем место отхождения левой почечной артерии (53,3%). Однако места отхождения как правой, так и левой почечных артерий находилась на одинаковом уровне в трех случаях (10%). Места отхождения почечных артерий обычно находились на боковых и антеролатеральных участках стенки аорты [4].

Рисунок № 2. Сегментарные ветви правой почечной артерии демонстрируют ангиограмма почек (А) и соответствующая диаграмма (В) по Kabalin J.N. (1998) [5].

Каждая артерия правой почки делится на передний и задний отделы относительно почечной лоханки. Кроме того, пять ветвей каждой почечной артерии участвуют в формировании четырех почечных сегментов: (1) апикальных (верхних), (2) передних (разделенных на верхние и нижние), (3) задних и (4) базилярных (нижних).

14

Рисунок № 3. Типичное сегментарное кровоснабжение правой почки, показанное схематически по Kabalin J.N. (1998) [5].

Каждая артерия левой почки делится на апикальную, базилярную, верхнюю и нижнюю ветви переднего сегмента. Задняя ветвь кровоснабжает задний сегмент почки.

Рисунок № 4. Типичное сегментарное кровоснабжение левой почки, показанное схематически по Kabalin J.N. (1998) [5].

«Аваскулярная» линия или плоскость известна как линия Брёделя (Brödel). Она располагается немного позади выпуклой границы на задней половине почки в месте соединения области, снабженной передним и задним отделами почечной артерии. Разрез в этой области позволит удалить камень внутри почек с минимальным повреждением сосудов [6].

15

Рисунок № 5. Аваскулярная зона почки по Decker G.A.G., Du Plessis D.J. (1985) [7].

Надпочечники получают три пары артериальных ветвей: верхние надпочечни-

ковые артерии (от a. phrenica inferior), средние (от aorta abdominalis) и нижние (от a. renalis). Все они, анастомозируя между собой, образуют сеть в капсуле надпочечников.

Рисунок № 6. Артериальное кровоснабжение надпочечников по Drake R.L. и соавторам (2005) [8].

По данным Banowsky L.H.W. (1989) односторонние добавочные почечные артерии встречаются примерно у 23% населения. Еще 10% имеют двусторонние добавочные почечные артерии. С левой стороны чаще встречаются добавочные почечные артерии. Автор различает множественные и вспомогательные почечные артерии. Он утверждает, что несколько почечных артерий обеспечивают один по-

16

чечный сегмент, а вспомогательные артерии - только часть сегмента. Он подчеркивает, что целесообразно лигировать только вспомогательные артерии [9].

Singh G. и соавторы (1998) показали, что добавочные почечные артерии чаще встречаются на левой стороне (30-35% случаев) и обычно кровоснабжают верхний или нижний полюс почки. Добавочная артерия нижнего полюса может вызывать компрессию мочеточника с развитием вторичного гидронефроза [10].

Рисунок № 7. Схематическое изображение добавочных артерий почек по Singh G. и соавторам (1998). A. Правая почка. B. Левая почка. RK - right kidney; LK - left kidney; RU - right ureter; LU - left ureter; ROA - right ovarian artery; LOA - proximal part of the left ovarian artery; ROV - right ovarian vein; A - aorta; IVC - inferior vena cava; RARA - right accessory renal artery; LARA - left accessory renal artery.

По данным Satyapal K.S. и соавторы (2001) одиночные добавочные почечные артерии чаще встречались с левой стороны (27,6%), чем с правой (18,6%). Две добавочные почечные артерии имели место с аналогичными случаями с обеих сторон (справа в 4,7%; слева в 4,4% случаев). Длина (см) и диаметр (см) первой и второй дополнительных почечных артерий составляли 4,5, 0,4 и 3,8, 0,3 (справа) и 4,9, 0,3 и 3,7, 0,3 (слева) соответственно [11].

1.2.2.Венозный отток от почек и надпочечников

Почечная вена (v. renalis) начинается в воротах почки несколькими довольно крупными ветвями, которые лежат впереди почечной артерии и впадают в нижнюю полую вену. В почечные вены впадают также притоки вен от мочеточников и жировой капсулы почки. Почечная вена расположена непосредственно перед почечной артерией, хотя это положение может изменяться до 1-2 см краниально или каудально относительно артерии. Правая почечная вена обычно имеет длину от 2

17

до 4 см и входит в правую боковую к посттеролатеральному краю нижней полой вены. Левая почечная вена обычно имеет длину от 6 до 10 см и входит в левый боковой край нижней полой вены после прохождения назад к верхней брыжеечной артерии и вперед к аорте. По сравнению с правой почечной веной левая почечная вена впадает в нижнюю полую вену на несколько более краниальном уровне и более интеролатеральном положении. Кроме того, левая почечная вена принимает левую надпочечниковую вену сверху, поясничную вену снизу и левую гонадальную вену снизу. Правая почечная вена обычно не имеет ветвей.

Waigand J., Muller J., (1973) одними из первых представили подробное описание анастомозов левой почечной вены с ретропсритонеальной венозной системой.

Рисунок № 8. Анастомозы левой почечной вены с ретропсритонеальной венозной системой (схема) по Waigand J., Muller J. (1973).

I – ренолюмбальный анастомоз; 2 – v. ovarica sive testicularis; 3 – v. suprarenalis; 4 – v. phrenica inferior; 5 – v. uretericopelvica; 6 – pl.. venosus perirenalis; 7 – связь с vv. retroperitonealis;

8, 9 – спленоренальный и гастроренальные анастомозы; 10 – v. lumbalis ascendens; 11 – v. lumbalis; 12 – v. adrenolumbalis; 13 – связь vv. gonadis и uretericae с v. iliaca interna; 14 – v. cava inferior; 15 – v. renalis.

Позднее Kabalin J.N. (1998) также описал венозный отток от левой почки, показывающий выраженное венозное коллатеральное кровообращение.

18

Рисунок № 9. Венозный отток от левой почки, показывающий выраженное венозное коллатеральное кровообращение по Kabalin J.N. (1998) [5].

Ретроаортальная левая почечная вена встречается в популяции от 1,7% [12] до 3,7% случаев [13]. В редких случаях (1,8%) левая почечная вена проходит позади аорты [14]. В 5,7% наблюдений левая почечная вена раздваивается, охватывая аорту кольцом (так называемое почечное венозное кольцо) [15].

Satyapal K.S. и соавторы (1999) представили следующие изменения в левой почечной вене: кольцевидная почечная вена (0,3%), ретроаортальная почечная вена (0,5%), добавочные почечные вены (0,4%) [14].

Рисунок № 10. Схематический рисунок кольцевидной почечной вены по Satyapal K.S. и соавторам (1999).

19