ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Т.Г. Захарова, М.М. Петрова

Артериальная гипертензия у беременных

Утверждено Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для системы послевузовского профессионального

образования врачей

Красноярск 2006

УДК

ББК

Учебное пособие составили доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППс Т.Г. ЗАХАРОВА и зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППс, доктор медицинских наук, профессор, М.М. ПЕТРОВА ГОУ ВПО «КрасГМА Минздрава РФ».

В работе использован многолетний личный опыт работы в родильном доме, профилированном по сердечно-сосудистой патологии и современные данные отечественной и зарубежной литературы.

Рецензенты:

Аккер Л.В., д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 Алтайского Государственного Медицинского Университета.

Барбараш О.Л., д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсом клинической иммунологии, профпатологии и эндокринологии Кемеровской государственной медицинской академии

Учебное пособие предназначено для системы послевузовской подготовки врачей.

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………….…….4

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………….…..6

Глава Ι. Диагностика и классификация артериальной гипертензии…….7

Глава ΙΙ. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии..13

Глава ΙΙΙ. Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности (хроническая артериальная гипертония)…………………………………16

Глава ΙV. Симптоматические гипертензии……………………………….31

Глава V. Алгоритм обследования беременных, страдающих

артериальной гипертензией……………………...………….……….….40

Глава VΙ. Преходящая (транзиторная) гипертензия…………………..…42

Глава VΙΙ. Гипертензия, специфичная для беременности

(гестоз, преэклампсия)……………………………..………………………43

VΙΙ. Ι. Классификация гестоза……………………………………………..46

VΙΙ. ΙΙ. Факторы риска развития гестоза……………………….………….51

VΙΙ. ΙΙΙ. Патогенез гестозов…………………………………….…………..53

VΙΙ. ΙV. Клинические проявления тяжелых форм гестоза………….……57

VΙΙ. V. Основные принципы терапии тяжелых форм гестоза…………..58

Глава VΙΙΙ. Принципы антигипертензивной терапии у беременных……62

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ………………………………………70

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……………………………………………..92

ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………...99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВО – агглютинины крови человека

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДФ – аденезиддифосфорная кислота

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПР – врожденный порок развития

ВЧД – внутричерепное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЖБП – жировая печень беременных

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИЛ-1 – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

МК – мозговой кровоток

НАП – незаращение аортального протока

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП – объем циркулирующей плазмы

ПДФ – продукт деградации фибрина

ПЭ – преэклампсия

РАМН – Российская академия медицинских наук

САД – систолическое артериальное давление

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СН – недостаточность кровообращения

США – Соединенные штаты Америки

СЭФР – сосудистый эндотелиальный фактор роста

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО –α – фактор некроза опухолей

ЦПД – центральное перфузионное давление

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

HELLP-синдром – гемолиз, повышение ферментов печени, снижение содержания тромбоцитов

Rh – резус фактор крови человека

SaO2 - сатурация кислорода крови

ΡеtCO2 - парциальное давление CO2 на выдохе.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – одна из наиболее распространенных форм патологии. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20%, а в некоторых регионах России до 29% [4, 7, 9, 11]. Артериальная гипертензия – ведущая причина материнской и перинатальной смертности. Ее лечение за много лет существенно не изменилось из-за незначительного прогресса в понимании патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических подходов [18].

Проблемы патофизиологии, классификации и лечения гипертензии у беременных еще долго будут оставаться предметом споров. Но уже сейчас очевидно, что для понимания патофизиологии гипертензии беременных необходимо ясное представление о патофизиологических механизмах гипертензии в целом, вне связи с беременностью. Все это требует оставить попытки создания еще более «лучшей» классификации, а сосредоточить внимание на имеющемся как у акушеров, так и у терапевтов огромном количестве информации для выбора оптимальных, патогенетически обоснованных путей ведения беременных с артериальной гипертензией.

Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической артериальной гипертензии нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различием в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных и зачастую гипердиагностикой в отношении гестоза.

Наиболее частой причиной стойких повышений артериального давления является первичная гипертония. Ее доля в общем количестве случаев гипертонии, по данным зарубежных авторов, достигает 99% [13]. По данным современных отечественных исследователей, первичной гипертензией страдает 25-30% населения, симптоматической - от 13 до 40% [11].

Анализ современной литературы показал, что на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40% случаев [9, 11, 13]. Как в отечественной так и в зарубежной литературе имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости первичных (гипертоническая болезни) и вторичных гипертензий у беременных.

Цифры встречаемости гестационной гипертензии также неоднозначны: в современной российской литературе от 1,5 до 23,2%; в зарубежной - от 8 до 17,4% [7, 15, 18]. Так называемые сочетанные формы гестоза встречаются у 13% беременных [9].

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных [11]. Они занимают в настоящее время основное место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных (около 80%) и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности [7, 18].

Глава Ι. Диагностика и классификация артериальной гипертензии

Не рационально рассматривать гестоз отдельно от других заболеваний, одним из симптомов которых является повышение АД. Для этого, безусловно, нужна единая классификация артериальной гипертензии у беременных.

Наиболее полная классификация была опубликована Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 г.[5, 11, 13], которая широко используется за рубежом.

Ι. Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):

1. первичная (эссенциальная гипертензия) – гипертоническая болезнь (ГБ);

2. вторичная гипертензия (симптоматическая)

почечная гипертензия:

• ренопаренхиматозная гипертензия;

• реноваскулярная гипертензия;

• посттрансплантационная гипертензия;

эндокринная гипертензия:

• акромегалия,

• гиперпаратиреоз,

• гипо- и гипертиреоз,

• первичный гиперренинизм,

• дезоксикортикостеронпродуцирующие опухоли,

• эндотелинпродуцирующие опухоли;

болезни надпочечников:

поражение коркового слоя

• синдром Кушинга,

• первичный альдостеронизм,

• адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников);

поражение мозгового вещества

• феохромоцитома;

сердечно-сосудистая гипертензия:

• коартация аорты,

• синдром гиперкинеза сердца,

• недостаточность аортального клапана,

• стеноз аорты,

• тяжелая брадикардия (например, атриовентрикулярная блокада 3-го типа),

• незаращение артериального протока;

• гипертензия, вызванная лекарственными препаратами или другими веществами;

неврогенная гипертензия.

ΙΙ. Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия

ΙΙΙ. Гипертензия, специфичная для беременности: преэклампсия/эклампсия;

преэклампсия, сочетающаяся с возникшей ранее хронической гипертензией ("наслоившаяся преэклампсия").

В отечественной литературе наибольшее количество информации встречается о гипертензии, специфичной для беременности (гестозе). Сведения о других заболеваниях, сопровождающихся АГ, можно найти только в трудах по терапии.

В начале 2003 года был опубликован документ, посвященный особенностям ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности, подготовленный экспертами Европейского кардиологического общества и предназначенный для кардиологов, чьи пациенты планируют забеременеть, ищут совета, будучи беременными, или имеют болезнь сердца, впервые выявленную во время беременности. В отличие от многих других рекомендаций Европейского и Американского кардиологического обществ в тексте отсутствуют указания на степень значимости (доказанности) упоминаемых диагностических процедур и вмешательств и не используются уже привычные градации уровня доказанности. Очевидно, все это связано с малой изученностью. Так, подчеркивается, что нет крупных клинических рандомизированных исследований, выполненных на беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Соответственно, лекарственные средства, назначаемые при беременности, обычно становятся частью повседневной врачебной практики в отсутствии строгих доказательств эффективности и безопасности, и применяются до тех пор, пока их «послужной список» остается достаточно хорошим.

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной материнской и перинатальной смертности. По данным ВОЗ, с АГ связано от 20 до 40% случаев материнской смертности [1, 3, 4, 7, 11, 13]. Опасность для матери, связанная с АГ, в основном не отличается от потенциального риска сердечно-сосудистой патологии, характерного для хронического повышения АД при отсутствии беременности. Но не следует забывать, что при преэклампсии всегда существует опасность развития эклампсии с наличием судорожных припадков, кровоизлияния в мозг, развития сердечной недостаточности, отека легких, обструкции дыхательных путей, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертония. Ее доля в общем количестве случаев гипертонии достигает 99% [13]. По данным научной литературы, первичной гипертензией страдает 25-30% населения, симптоматической – от 13 до 40% [11], а на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40% случаев.

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных, они в структуре экстрагенитальной патологии у беременных занимают около 80% и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности [2, 3, 13, 15, 16].

По определению комитета экспертов ВОЗ, АГ – это постоянно повышенное систолическое (САД) и/или диастолическое (ДАД) [9, 11, 13].

Диагноз гипертензии при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до беременности или в начале беременности (до 16 недель) [2, 9, 11]. Критерием АГ у беременных является тот же уровень АД, что и у всех остальных лиц: повышение САД до 140 мм.рт.ст. и выше, а ДАД до 90 мм.рт.ст. и выше при условии, что такое повышение стабильно.

Однако АГ, специфичную для беременности расценивают относительно исходного АД. Так, если АД превышает исходный уровень на 25%, то это расценивается как АГ [7, 8, 9 11, 17].

По мнению [12], гипертензия при беременности определяется как хроническое повышение АД до 135/85 мм.рт.ст. (во ΙΙ триместре), до 140/90 мм.рт ст. в (ΙΙΙ триместре) или выше.

АД – это не постоянный, а изменчивый параметр, на который оказывают влияние возраст, пол, степень физического напряжения, эмоциональное состояние, величина барометрического давления. Значение АД в различной степени варьирует в зависимости от времени суток, изменение положения тела, а также от методов и условий его измерения. Повышенная физическая активность, боль, стресс, тревога и ситуация ожидания (например, при первом посещении врача) приводят к повышению АД, которое иногда соответствует по своей тяжести умеренной гипертензии; однако его не следует смешивать с истинной стойкой гипертензией. Повышение давления у женщин может быть реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого («гипертензия белого халата»), на госпитализацию.

Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать, соблюдая высокую степень стандартности условий:

1. перед измерением на протяжении 1 часа следует избегать физических нагрузок, последние 10 минут отдохнуть и расслабиться [10];

2. АД следует измерять сидя или лежа на левом боку, используя соответствующий размер манжетки, которая должна прилегать непосредственно к коже руки и находиться на уровне сердца;

3. измерять АД необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3 минуты;

4. для регистрации ДАД рекомендуется использовать 5-ю фазу тонов Короткова;

5. рекомендуется вечернее измерение АД, так как для поздних сроков беременности типично изменение его суточного ритма;

6. при подозрении на «гипертензию белого халата» показан амбулаторный мониторинг АД («домашнее измерение») или автоматически непрерывный 24 – часовой мониторинг.

Таблица №1