Паспортная часть:

1. ФИО больного __________________________________________

2. возраст __________

3. Образование______________________________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________________

5. Национальность___________________________________________________________________

6. Место жительства_________________________________________________________________

7. Направительный диагноз ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Предварительный диагноз _________________________________________________________

9. Дата прибытия – / / , дата выписки – / /2005

Жалобы больного:

Основные жалобы: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Второстепенные жалобы: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

1. Детский и подростковый период:________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Половая и семейная жизнь:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Условия жизни:

Домашние условия: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Материальные условия:________________________________________________________

Питание:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Трудовая деятельность:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Вредные привычки:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Перенесенные заболевания:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наследственность: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

7. Аллергологический анамнез:_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Эпидемиологический анамнез:_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________