- •М.И.Кузин. Хирургические болезни Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы
- •57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого
- •1500 Мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •2500-3000 Родившихся.
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •10000--12000) Или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •2% Больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
- •3Локачественные опухоли молочной железы
3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
женщин увеличивается преимущественно за счет заболеваемости язвенной болезнью
желудка.
Язвенная болезнь как причина инвалидизации больных занимает второе место после
сердечно-сосудистых заболеваний. Частота заболеваемости, утрата трудоспособное
в связи с частыми обо-стрениями заболевания, инвалидизация людей наиболее
трудоспособного возраста, смертность от тяжелых осложнений (кровотечение,
прободение и др.) делают проблему лечения язвенной болезни социальной задачей.
Для врача основными направлениями в решении этой задачи должны быть: выявление
и лечение предъязвен-ных состояний для предупреждения развития язвенной болезни,
комплексное лечение язвенной болезни в ранние сроки заболевания не только в
период обострения, но и в период ремиссии для профилактики обострении, при
безуспешности медикаментозного и санаторно-курортного лечения своевременное, до
развития тяжелых осложнений, применение хирургического лечения, использование
оптимальных методов операций.
Этиология и патогенез: язвенная болезнь -- заболевание полиэтиологическое,
патогенез ее многофакторный. Развитие одинакового морфологического субстрата --
язвы могут вызывать различные причины.
Современные представления о развитии язвенной болезни учитывают значение
нарушений нервных, гормональных и местных механизмов регуляции функций и трофики
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Симптоматические язвы развиваются главным образом как местный процесс. В этих
случаях на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают
воздействие химические и физические факторы, лекарственные препараты, а также
разнообразные поражения других органов и систем. В результате возникают
изменения в слизистой оболочке (нарушения кровообращения, гипоксия и др.),
ведущие к образованию язвенного дефекта.
Внешние факторы, способствующие возникновению язвенной болезни: длительные
нервные и физические перенапряжения, нарушения ритма питания и др. К внутренним
факторам относят генетический фактор (генетически обусловленное увеличение
массы париетальных клеток, особенности реактивности нервной системы и др.),
возрастные нейроэндокринные изменения в организме (особенности полового
созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных
заболеваний (см. ниже).
Ульцерогенные факторы
Врожденные: увеличение массы париетальных клеток, особенности реактивности
нервной системы; группа крови 01.
Стрессовые гипергастрозы: профессиональная нагрузка; психическая нагрузка,
травма; ожог, сепсис.
Гастроз перестройки:
повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия слизистой
оболочки желудка
Антродуоденальная дисмоторика:
ускоренная эвакуация из желудка,
гастростаз;
дуоденогастральный рефлюкс
Неправильный ритм питания, хроническое голодание
Медикаменты:
ацетилсалициловая кислота,
индометацин,
глюкокортикоиды,
Эндокринные влияния:
гипогликемия,
хронический панкреатит со снижением
внешнесекреторной функции;
синдром Золлингера--Эллисона;
аденома паращитовидных желез;
аденома гипофиза, аденома надпочечника,
Хронические заболевания печени
(цирроз):
нарушение инактивации гистамина, гастрина;
изменение состава слизи;
нарушение микроциркуляции вследствие застоя в воротной вене
Заболевания почек:
гипергастринемия, iииеркальциемия, метаболический ацидоз;
уремическая интоксикация
Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью:
туберкулез, хроническая пневмония, дмфизема легких
Острые и хронические нарушения кровообращения:
инфаркт миокарда;
ншемическая болезнь сердца, атеросклеротические изменения сосудов желудка с
амболизацией тромбами
Перечисленные факторы в различных сочетаниях создают предпосылки для развития
пептической язвы, приводят в действие сложные общие и местные патогенетические
механизмы.
Общие патогенетические механизмы: нарушения нервной и гормональной регуляции
деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Местные патогенетические механизмы: кислотно-пептический фактор, расстройства
местных механизмов ауторегуляции кислоте-продукции и моторики, защитный барьер и
регенерация слизистой оболочки, морфологическая перестройка слизистой оболочки,
органный кровоток.
Значение нервного фактора (стрессора) в генезе язвенной болезни огромно.
Воздействие стрессоров на гастродуоденальную зону происходит двумя путями --
нервным и гормональным.
Звенья нервного пути стрессора: кора головного мозга - межуточный мозг - центры
блуждающих нервов - блуждающие нервы - гастродуоденальная зона.
Звенья гормонального пути стрессора: кора головного мозга -- гипоталамус --
гипофиз - кора надпочечников- глюкокортикоиды - гастродуоденальная зона.
У здорового человека не происходит самопереваривания желудочным соком слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие резистентности слизистой
оболочки и механизма ауторегуляции кислотопродукции и моторики.
Образование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит
при нарушении динамического равновесия между факторами агрессии и факторами
защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Язвы возникают в результате
преобладания факторов агрессии над факторами защиты (см. ниже).
Факторы защиты и факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы
Факторы защиты: Факторы
агрессии:
1. Резистентность слизистой оболочки. 1. Соляная кислота и
пепсин.
2. Антродуоденальный кислотный 2. Гастродуоденальная
дисмоторика.
"тормоз". 3.
Травма слизистой оболочки.
3. Щелочная секреция. 4. Факторы
питания.
4. Пища. 5.
Факторы внешней окружающей среды.
Основными агрессивными факторами являются соляная кислота и пепсин. Соляная
кислота оказывает повреждающее действие на ткани, пепсин переваривает
некротизированную ткань.
Важнейшими механизмами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной
и моторной функции, резистентность слизистой оболочки, зависящая от защитного
барьера слизистой оболочки, микроциркуляции, высокой регенераторной способности
поверхностного эпителия.
Большое значение в обеспечении резистентности слизистой оболочки имеет муцин,
который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного
отдела желудочных желез, пилорические железы, а в двенадцатиперстной кишке --
бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью,
муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к
воздействию различных физических и химических агентов. Слизь покрывает
поверхность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта тонким слоем в виде
пленки толщиной 1--1,5 мм. Защитный барьер слизистой оболочки составляют: слой
слизи ("слизевой барьер"), апикальная мембрана клеток (1-я линия защиты),
базальная мембрана слизистой оболочки (2-я линия защиты).
В нормальных условиях, несмотря на то что в желудочном соке концентрация Нойонов
превышает таковую в крови в 1 млн. раз, лишь незначительное количество Н^-ионов
из просвета желудка поступает обратно в слизистую оболочку, в которой
нейтрализуется интрацеллюлярной буферной системой.
При снижении резистентности слизистой оболочки вследствие повреждения ее
защитного барьера увеличивается обратная диффузия H+-ионов. Возникающий
тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток слизистой
оболочки и ацетил-холина из интрамуральных нервных сплетений. В результате
стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция.
Следствием стаза и нарушения проницаемости капилляров являются отек,
кровоизлияния в слизистую оболочку. Такая измененная слизистая оболочка легко
подвергается повреждению соляной кислотой и пепсином и другими агентами.
Слизистая оболочка желудка повреждается в результате дуоденогастрального
рефлюкса. Желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи.
Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать
через клеточные мембраны и повреждают клетки поверхностного эпителия.
Резистентность слизистой оболочки снижается при воспалительных и дегенеративных
изменениях слизистой оболочки, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и
изменением его свойств.
Резистентность слизистой оболочки зависит от органного кровотока. Нарушению
защитного барьера слизистой оболочки могут способствовать гипоксия при
шунтировании крови в слизистой оболочке под влиянием повышения тонуса
симпатических нервов, глюкокортикоидов, нарушении кровотока в результате
спастических сокращений мускулатуры желудка и др.
У здорового человека количество эпителиальных клеток на поверхности слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной ишки остается постоянным благодаря тому,
что потеря клеток аде-ватно восполняется. Повышенное отторжение клеток
покровного ктелия может вызывать пища в результате механического и химиского
воздействия на слизистую оболочку. Недостаточность регераторнои способности
слизистой оболочки создает условия для возрастанияия обратной диффузии Н+-ионов,
истощения интрацеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и
изъязвлений слизистой оболочки.
Пищевые факторы способны усугубить сдвиги в секреторной и моторной деятельности
желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обусловлены нарушениями
нейрогуморальной регуляции. Сама пища может являться и защитным фактором
благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина
белковыми компонентами Вот почему режиму диетического питания отводят
определенную роль в лечении язвенной болезни.
Язвенная болезнь имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях
язв. Выделены две основные нозологические формы язвенной болезни, имеющие
хроническое рецидивирующее течение: пептическая хроническая язва
двенадцатиперстной кишки и хроническая пептическая язва желудка. Однако
желудочные язвы по происхождению неодинаковы. Следует различать
медиогастральные язвы (язвы тела желудка), сочетанные язвы двенадцатиперстной
кишки и желудка, препилорические и пилорические язвы.
Симптомы язвенной болезни (основные) боль в верхней половине живота, рвота,
кровотечение.
Характерными для язвенной болезни являются периодичность обострении заболевания
и дневной ритм боли.
Периодичность боли: период обострения в течение нескольких недель сменяется
периодом ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет Сезонность обострении
заболевания (весна, осень) объясняют изменением состояния в различные времена
года нейро-эндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Суточный ритм боли: повторяется ежедневно, стереотипно, связан с процессом
пищеварения и периодической голодной деятельностью пищеварительного тракта
Боли в зависимости от времени появления после приема пищи разделяют ранние,
возникающие через 15--40 мин, поздние, появляющиеся через 11/2--3 ч, ночные и
голодные.
Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи,
обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса блуждающих нервов и
усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка.
Ночные боли возникают примерно между 24--3 ч ночи, успокаиваются после приема
пищи (молоко) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка Появление болей
связано с повыше нием тонуса блуждающих нервов в ночное время Ночные боли в
определенной степени могут являться и голодными болями.
По происхождению различают боли висцеральные (пептические, спастические) и
соматические (воспалительные).
Признаками пептических болей являются их связь с приемом пищи, исчезновением
боли после приема пищи, антацидов, холинолитиков, после рвоты. Боль
спастического характера ослабевает или исчезает от применения тепла, приема
спазмолитиков.
Висцеральная боль воспринимается как разлитая в эпигастральной области. Характер
боли различный: ноющая, сосущая, режущая, жгучая, схваткообразная. Эквивалентом
болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в
эпигастральной области, изжога. Интенсивность болевых ощущений колеблется весьма
значительно: от неясных неопределенных до сильных болей.
Возникновение болей пептических и спастических обусловлено сочетанием
секреторных и моторных расстройств.
Слизистая, оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не обладает
чувствительной иннервацией. Боль возникает лишь при вовлечении в патологический
процесс мышечного, субсерозного и серозного слоев стенки желудка и
двенадцатиперстной кишки Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами
симпатических нервов, которые реагируют на спазм, растяжение, изменение
внутритканевого рН вследствие повышения обратной диффузии Н+ ионов через
поврежденный защитный барьер слизистой оболочки. Боль может вызвать
гиперсекреция кислого желудочного сока, усиление моторной функции желудка,
пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления.
Изжога -- ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной, нередко имеет
суточный ритм. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает.
Возникновение изжо ги связано с желудочно-пищеводным рефлюксом в результате
недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения
тонуса мышц желудка и спазма привратника Недостаточность "физиологической
кардии" может быть обусловлена и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,
нередко сочетающейся с язвенной болезнью.
Воспалительная боль (соматическая) обусловлена перивисцеритом; пенетрацией
язвы, когда в патологический процесс вовлечены ткани, иннервируемые
чувствительными волокнами межреберных нервов (париетальная брюшина, малый
сальник, брыжейки поперечной ободочной кишки и тонкой кишки). В этих случаях
боль постоянная, четко локализована, с обширной зоной ирридиа-ции, усиливается
при кашле, во время ходьбы, при резких движениях При исследовании больного
обнаруживают рефлекторное напряжение мышц в верхней половине живота (справа или
слева).
Прободение язвы в свободную брюшную полость вызывает резкую постоянную боль
"кинжального характера", резкое "доско-образное напряжение" мышц брюшной стенки
вследствие раздражения брюшины излившимся содержимым двенадцатиперстной кишки
или желудка.
В происхождении болей имеет также значение состояние сосудов органного кровотока
(эндартериит сосудов вокруг язвы, венозный стаз в сосудах малой кривизны
желудка, сужение просвета чревного ствола, атеросклеротическая бляшка, сдавление
извне). Рвота возникает на высоте болей и снимает их. Это характерно для
язвенной болезни. Нередко больные вызывают рвоту искуственно, чтобы устранить
болевые ощущения. Необходимо выяснить: время появления рвоты, связь ее с приемом
пищи, с болью, количество рвотных масс и характер примесей (пища, кровь, желчь,
кал). Рвота кислого вкуса ночью или в утренние часы свидетельствует о ночной
гиперсекреции желудочного сока.
Наличие в рвотных массах остатков пищи в различных количествах наблюдается при
задержке эвакуации пищи из желудка. Большая примесь желчи в рвотных массах --
признак дуодено-гастрального рефлюкса. Характер рвотных масс может быть каловым
при наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой.
При язвенной болезни кровотечения бывают явными (умеренными или массивными) и
скрытыми. Кровотечения могут проявляться кровавой рвотой (iiaematemesis) и
дегтеобразным стулом (melaena).
Рвотные массы содержат большое количество крови алого цвета в случае обильного
кровотечения. При длительном пребывании крови в желудке гемоглобин под влиянием
соляной кислоты превращается в солянокислый гематин. придающий рвотным массам
цвет кофейной гущи.
Темная окраска каловых масс зависит от примеси сернистого железа,
образовавшегося под действием ферментов в кишечнике из гемоглобина излившейся
крови.
Скрытые кровотечения наблюдаются часто, они возникают из эрозий и per diapedesin
из капилляров вследствие повышения их проницаемости. Скрытые (малые) примеси
крови в кале определяют химическими пробами -- бензидиновой пробой Грегерсена,
гваяковой пробой Вебера.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных
локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две
язвы--на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Редко язвы развиваются
ниже луковицы (внелуковичные язвы).
Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка
обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке
двенадцатиперстной кишки -- различные стадии хронического--дуоденита
(поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку
поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы
вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний ее
стенок, сужение просвета.
Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7--11 %)
перерождение язвы в рак (0,3%}.
Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют значение
многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперсекреция с
повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной
кислоты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных
клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное
высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма
ауторегуляции торможения кислотопродукции.
Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением
кислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секреции
пилорическими железами щелочного сока.
2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка.
В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная
роль пищи, увеличивается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что
белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и
мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.
3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки
приводит к образованию язвы.
В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенадцатиперстную кишку,
вызывает закрытие привратника, нейтрализуется панкреатическими бикарбонатами,
абсорбируется или нейтрализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки. В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишки
обеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кислому
содержанию, эвакуированному из желудка.
Установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделение
желудком соляной кислоты, действующего при попадании в двенадцатиперстную кишку
соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот
эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также снижение выделения щелочного
секрета поджелудочной железой.
Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты
благодаря нейтрализации соляной кислоты.
4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к
агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом,
предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения
защитного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается
обратная диффузия Нойонов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки имеет значение ее васкуляризация.
5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы
двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение
могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки.
6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями
печени.
Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с
хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет
уменьшения буферной способности дуоденального содержимого в результате
уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с
хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции
соляной кислоты.
Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными заболеваниями надо иметь в
виду при проведении дифференциальной диагностики (см. "Эндокринные ульцерогенные
заболевания").
Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается,
как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.
Ведущий симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- боль в
эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома
позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с
сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь
боли с приемом пищи.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникают поздние боли --
через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются
после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища --
облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при
анализе корреляции боли с кислотностью желудочного содержимого.
Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной
кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи
продолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации
соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли
(воспалительной) с локализацией в правой половине эпигастральнои области,
иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье.в
спину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей
боли, имеет суточный ритм возникновения.
Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы
имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи
наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси
пиищи -- признак замедления эвакуации из желудка.
Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.
Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в
вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих
нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные
холодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм.
Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых
приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений
(стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при
ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется
болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области
обнаруживают зону перкуторнои болезненности.
Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы
двенадцатиперстной кишки, является рентгенологическое. Прямые
рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на
контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая
деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника,
трубкообразного сужения).
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,
позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней
поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без
него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследование
используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.
Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие
показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.
Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она
может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке
желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.
Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяжести течения
заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.
Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает
повышенная опасность перфорации и кровотечения, а консервативное лечение не
может обеспечить надежного длительного эффекта. Если базальная секреция соляной
кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить
содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.
Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при
типичных клинических проявлениях не представляет трудностей -- сезонная
периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи,
характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой
синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы
в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.
Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с
эндоскопическим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гарантировать
правильный диагноз.
Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда
приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать
желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни
наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед,
ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как
печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль
не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное
положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает
боли.
Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в
правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве
двенадцатиперстной кишки--в области правой прямой мыщцы (в зоне проекции
двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального
диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка,
двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены
сопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки функциональные
изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.
Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический
панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с
приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает
опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после
рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма
в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Применение ультразвукового сканирования поджелудочной железы, желчного пузыря
дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы,
желчного пузыря.
Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия
кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку
двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание,
препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие
состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию
слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных
комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий
положительный эффект.
Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного
лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного;
язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью
желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы
после ушивания прободной язвы.
Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки --
обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы,
профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов
заболевания.
Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к
операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше
развиваются сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени и
желчного пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с
каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах
гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат
операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в
значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы,
желчевыделения.
Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняются
кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких
язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении.
Операцию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении.
Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, т. к.
чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условиях
профузного кровотечения операция представляет значительный риск.
Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к
операции, т. к. возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность
кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при
таких условиях уменьшается, а возникновение повторного прободения или
кровотечения реально.
Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено на
снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными
путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.
При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и
значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,
неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении
желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность
желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ного
анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода
Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.
Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой
деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и
опасности расхождения швов.
После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства
больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность
составляет 3-5%.
В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных
находятся на инвалидности. У 10--15% перенесших резекцию желудка развиваются
постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно
превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций
и инвалидности.
Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных
результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились
причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам
операций.
Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию.
Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные
ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и
фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический
отдел желудка.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды
ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная
желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.
Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности
пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия
может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции
желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы,
диарею).
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и
заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному
сплетению.
Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны
париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального
отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные
клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его
нормальную двигательную функцию.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной
функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения
застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией:
пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.
Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок
желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2
см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними
стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным
разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и
двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным
отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной
инфильтрации стенки кишки.
Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так
как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей
петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюностомия как
дренирующая желудок операция производится при воспалительных
инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и при
низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена.
После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение
ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию
демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в
тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза
создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.
При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная
проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия
может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной
прокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса
незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.
Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее
положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность
составляет 0,3%.
Клинические результаты после селективной проксимальной ваготомии (через 5 лет):
отличные и хорошие у 79%, удовлетворительные у 18,4%, неудовлетворительные у