- •М.И.Кузин. Хирургические болезни Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы
- •57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого
- •1500 Мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •2500-3000 Родившихся.
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •10000--12000) Или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •2% Больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
- •3Локачественные опухоли молочной железы
I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
втором--третьем межреберьях у левого края грудины выслушивается систолический
шум.
В анализах крови отмечается увеличение количества эритроци тов до б--10 • Ю^/л
(6--10 млн.), повышение уровня гемоглобина до 130--150 г/л (13--16г%).
На фонокардиограмме часто регистрируется два шума: один -- над легочной артерией,
второй -- над областью дефекта в межжелудочковой перегородке. Электрокардиография
выявляет признаки гипертрофии правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки, характерные для
тетрады Фалло: уменьшение интенсивности рисунка корней легких, обеднение
легочного рисунка в связи с недогрузкой малого круга кровообращения, увеличение
тени сердца, смещение верхушки сердца влево и вверх, западение контура сердца на
уровне дуги легочной артерии, расширение восходящей части и дуги аорты. Сердце
при этом приобретает форму "деревянного башмака".
При катетеризации сердца катетер из правого желудочка без труда проникает через
дефект в перегородке в восходящую часть аорты. При введении контрастного
вещества в правый желудочек контрастированная кровь одновременно заполняет
легочную артерию и восходящую аорту. На рентгенокинограмме становится хорошо
видным пульмональный стеноз; по характеру и форме изображения можно судить о
виде и размерах сужения.
Лечение: только хирургическое. Различают радикальные и паллиативные методы
коррекции порока. Радикальное устранение порока осуществляется в условиях
гипотермии, экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии. Операция состоит
в закрытии межжелудочкового дефекта и устранении пульмонального стеноза. В
зависимости от вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана
легочной артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного
отдела правого желудочка, вшивание заплаты из синтетического материала в про
дольный разрез выводного тракта правого желудочка и ствола ле гочной артерии.
Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем подшивания
ее к краям отверстия.
Паллиативные операции заключаются в наложении обходных межартериальных
анастомозов. Наиболее распространенным типом операции является соединение правой
или левой ветви легочной артерии с подключичной артерией путем наложения прямого
анастомоза по типу конец в конец или с помощью аутовенозного трансплантата или
синтетического протеза, вшиваемого между указанными сосудами. Применяют и
другие виды межартериальных анастомозов. Цель паллиативных операций --
дополнительная ок-сигенация крови, поступающей из правого желудочка в аорту.
Паллиативные операции применяют у новорожденных и у детей младше 3 лет, у
которых имеются тяжелые приступы одышки с цианозом. Цель операции -- дать детям
возможность пережить опасный период с тем, чтобы впоследствии произвести
радикальную операцию
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Наиболее частой причиной поражения клапанов сердца и развития порока является
ревматизм, далее следуют септический эндокардит, инфаркт миокарда,
обусловливающий постинфарктные пороки (дефект межжелудочковой перегородки,
митральная недостаточность, аневризма сердца, блокады), травмы грудной клетки.
Вследствие поражения соединительной ткани при ревматизме створки митрального,
аортального, трикуспидального клапанов утолщаются, срастаются, что приводит к
стенозированию, или вследствие истончения, деформации, изъеденности краев и
отложения солей кальция возникает недостаточность клапана.
Различают стеноз или недостаточность митрального, аортального, трикуспидального
клапанов или комбинированный порок, когда имеется сращение створок и их
недостаточность одновременно. В последнем случае может быть преобладание стеноза
или недостаточности. Клапан легочной артерии поражается ревматическим процессом
редко.
Митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз составляет 44--68% от всех
митральных пороков сердца. В норме площадь левого предсердно-желудочкового
(атриовентрикулярного) отверстия.составляет 4--6 см2.
Суженное митральное отверстие является препятствием для изгнания крови из
левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии
повышается до 20--25 мм рт. ст. Прогрессирующее уменьшение размеров левого
предсердно-желудочкового отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости
левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в
легочных сосудах и в правом желудочке. Если величина капиллярного давления
превысит онкотическое давление крови, развивается отек легких. Спазм артериол
системы легочной артерии предохраняет легочные капилляры от чрезмерного
повышения давления и повышает сопротивление в системе легочной артерии. Давление
в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значительная нагрузка на
правый желудочек при митральном стенозе приводит к неполному опорожнению его во
время систолы, повышению диастолического давления и развитию относительной
недостаточности трехстворчатого клапана. Застой крови в венозной части большого
круга кровообращения приводит к увеличению печени и появлению отеков.
Клиника и диагностика: при незначительном сужении митрального клапана нормальная
гемодинамика поддерживается усиленной работой левого предсердия, и больные могут
не предъявлять никаких жалоб. При прогрессировании сужения и повышении давления
в малом круге кровообращения появляются одышка, приступы сердечной астмы,
кашель, сухой или с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабость,
повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение (у 10% больных),
реже боли в области сердца.
При объективном исследовании обращает внимание характерный румянец с лиловым
оттенком на бледном лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации
области сердца отмечают дрожание в области верхушки -- "кошачье мурлыканье". При
аус-культации I тон усилен (хлопающий). На верхушке слышен тон открытия
митрального клапана. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия
создают на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию "ритм перепела". При
повышении давления в легочной артерии во втором межреберье, слева от грудины
слышен акцент II тона. К характерным аускультативным симптомам при митральном
стенозе относят диастолический шум, который может возникать в различные периоды
диастолы.
На электрокардиограмме электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р
увеличен и расщеплен. Фонокардиографическое исследование регистрирует громкий I
тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной
артерией, митральный щелчок.
Характерными эхокардиографическими особенностями порока являются
однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение
скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, снижение
общей экскурсии движения митрального клапана, уменьшение диастолического
расхождения митральных створок и увеличение размера полости левого предсердия.
При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проекции видно
сглаживание талии сердца, выбухание III дуги левого контура сердца за счет
увеличения левого, предсердия. При высокой легочной гипертензии выявляют
увеличение второй дуги левого контура -- выбухание дуги легочной артерии.
Для определения степени сужения предсердно-желудочкового отверстия проводят
зондирование и внутрисердечное контрастное исследование. По специальным формулам
и таблицам вычисляют площадь отверстия в квадратных сантиметрах (см2).
Полученные результаты сопоставляют с должными для больного величинами и
определяют степени стеноза.
Течение митрального стеноза зависит от степени сужения мит- . рального отверстия
и значительно ухудшается при развитии осложнений: мерцательной аритмии, грубого
фиброза и кальциноза створок митрального клапана, образовании тромбов в левом
предсердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной гипертензии и
атеросклероза легочных артерий с присоединением относительной или органической
недостаточности трикуспидального клапана. Смерть наступает от прогрессирующей
сердечной недостаточности, отека легких, истощения.
Лечение: выбор метода лечения митрального стеноза определяется тяжестью
состояния больных, степенью нарушения гемодинамики. В кардиохирургии в
зависимости от состояния больных выделяют пять стадий, или классов, развития
порока сердца .(классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов,
1951--1964,,гг.).
I стадия -- "бессимптомная", площадь клапана 2--2,5 см2 Клинические признаки
заболевания отсутствуют При аускультации над проекцией клапана выслушивают шум.
Больные этой стадии операции не подлежат.
II стадия -- "статической несостоятельности", площадь клапана 1,5--2 см2 Нарушения
при повышенной физической нагрузке Операция предотвращает прогрессирование
процесса и дает наилучшие результаты.
III стадия -- "прогрессирующей несостоятельности", площадь клапана 1 1,5 см2
Нарушения в покое, нарастают при обычной активности Присоединяются осложнения:
мерцательная аритмия, образование пристеночных и шаровидных тромбов в
предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого Медикаментозное лечение дает
временное облегчение Наиболее ' благоприятные сроки для операции пропущены,
однако она является необходимой.
IV стадия "терминальной несостоятельности", площадь кла пана менее 1 см2
Нарушения в покое и при малейшей активности Медикаментозное лечение дает
незначительный и кратковременный эффект Последняя стадия, когда еще возможна
операция, но она ненадолго продлевает жизнь
V стадия -- "необратимая" У больного имеются тяжелые деге неративные изменения в
паренхиматозных органах и в сердце Медикаментозное лечение неэффективно.
Операция противопоказана.
При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза митрального
клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную
комиссуротомию (рис 38) В осложненных случаях показана операция в условиях
искусствен ного кровообращения Пластическая операция при митральном стенозе
направлена на восстановление функции створок и подклапанных структур При
выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей
регургитацией, выполняют протезирование клапана.
Митральная недостаточность. Причиной возникновения органической формы
митральной недостаточности у 75% больных является ревматизм.
Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови
из желудочка в предсердие во время систолы желудочков Величина обратного тока
(регургитация) определяет тяжесть митральной недостаточности. Левый желудочек
вынужден постоянно выбрасывать большее количество крови, так как часть ее в
систолу возвращается в левое предсердие и вновь поступает в левый желудочек
Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его гипертрофию и
последующую дилатацию. Порок длительное время компенсируется мощным левым
желудочком. Постепенно развивается значительное увеличение левого предсердия и
желудочка. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно
передается на легочные вены; повышается давление в легочной артерии,
развивается гипертрофия правого желудочка.
Клиника и диагностика: в стадии компенсации порока больные могут выполнять
значительную физическую нагрузку и заболевание врач часто выявляет случайно при
профилактическом осмотре. При снижении сократительной функции левого желудочка и
повышении давления в малом круге кровообращения больные жалуются на одышку при
физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом
круге кровообращения могут появляться одышка в покое и приступы сердечной астмы.
Область сердечного толчка увеличена до 3--4 см. Верхушечный смещен влево. При
аускультации I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией умеренно
выражен и возникает при развитии застойных явлений в малом круге
кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Наиболее
характерным аускультативным симптомом при митральной недостаточности является
систолический шум.
При незначительно и умеренно выраженном пороке на электрокардиограмме
наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
На фонокардиограмме амплитуда I тона значительно уменьшена. Систолический шум
начинается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть (рис.