- •Акне (Угревая болезнь ) Лекция для врачей ПО
- ••Цель лекции: подготовить специалистов по современным методам лечения угревой болезни.
- •План
- ••Обязательная литература:
- •Определение
- ••Встречается
- •Коды по МКБ - 10
- •Классификация акне
- ••Особые формы акне
- ••Экзогенные акне
- •Градация и степень тяжести акне.
- ••В клинической практике степени тяжести заболевания определяют в соответствии с рекомендациями, предлагаемыми G.
- •Патогенез угревой болезни
- •Факторы, участвующие в патогенезе Acne Vulgaris
- •Роль эндокринной системы.
- •Надпочечники – источник 25% суточного количества тестостерона
- •Яичники - источник 25% суточного количества
- ••Продукция андрогенов в надпочечниках возрастает, если нарушается биосинтез глюкокортикоидов из – за недостаточности
- •Кожа, эпителий сальных желез жировая ткань - источник 50% суточного количества тестостерона
- •Синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя) - СПЯ
- ••Общие обменные нарушения:
- •Классификация гиперандрогенных состояний
- •3.Транспортные формы гиперандрогении (снижение продукции ССГ печенью):
- ••Акне может развиваться без повышения андрогенов в периферической крови, так как кожа самостоятельно
- ••Цель исследования – определить роль реакций локального стероидогенеза в развитии акне (Багрец А.Н.,
- •Патогенез акне
- ••Пусковым моментом при акне чаще является не непосредственное повышение содержания андрогенов в организме
- ••При этом себоциты как клетки-продуценты в отличие от кератиноцитов на конечном этапе своей
- ••Повышенная секреция липидов приводит к
- ••Лишь значительно позже (в результате микроперфорации фолликулярного барьера) к составу клеточного инфильтрата присоединяются
- •МОЛОКО
- •Топография угрей: связь с другими заболеваниями
- ••При развитии акне значительно увеличивается бактериальная колонизация фолликула, и возрастает метаболическая активность микроорганизмов;
- •Патогенез акне
- •Патогенез акне
- •Патогенез акне
- •Патологические изменения
- •Патогенез акне
- •При сборе анамнеза и осмотре пациентов с акне важно выделить следующее:
- •Лабораторное и инструментальное обследование
- •2. Биохимические показатели крови:
- ••Общие рекомендации по терапии акне
- •Цели терапии акне
- •Зарубежные клинические рекомендации по лечению акне (наружная терапия)
- •Отечественные рекомендации по лечению акне
- •Группа тетрациклинов является основной группой антибакте- риальных препаратов в лечении акне.
- •Необходимо избегать совместного применения с пенициллинами, цефалоспоринами, оказывающими бактерицидное действие и являющимися антагонистами
- •Группа макролидов - препараты выбора при непереносимости и при наличии противопоказаний к тетрациклиу.
- ••Джозамицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 2–4 недель с последующим
- •Глюкокортикостероидные
- •Алгоритм лечения Акне*
- •Краткий обзор терапевтических рекомендаций по лечению акне
- •Азелик® - комплексно воздействует на причины возникновения акне и борется с его последствиями*
- •Азелик®гель. Вспомогательные вещества. Основа.
- •Азелик® - комплексно воздействует на причины возникновения акне и борется с его последствиями*
- •Преимущества Азелика
- •Безопасность
- •Адапален
- •КЛЕНЗИТ – препарат выбора в местной терапии акне
- •Клиндамицин. Резистентность???
- •Эффективность клиндамицина и устойчивость P. acnes
- •Комбинированная терапия препаратами с фиксированной дозой : будущее топического лечения акне
- •Комбинированная терапия препаратами с фиксированной дозой : будущее топического лечения акне
- •Комбинированная терапия препаратами с фиксированной дозой : будущее топического лечения акне
- •Комбинированная терапия препаратами с фиксированной дозой : будущее топического лечения акне
- •Поддерживающая терапия акне1,2
- •Вопрос безопасности применения ретиноидов: лекарственная фотосенсибилизация
- •Вопрос безопасности применения ретиноидов:
- •Вопрос безопасности применения ретиноидов: лекарственная фотосенсибилизация
- •АДАПАЛЕН НЕ ОКАЗЫВАЕТ ФОТОСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩЕЕ
- •Клензит-С
- •Ретиноиды
- •Расширенные показания к назначению изотретиноина per os
- •Эритематоз [6] Красный плоский лишай [31, 54]
- •Классификация ретиноидов
- •Адапален
- •Механизм действия ретиноидов
- ••Ретиноиды оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие в гнойном очаге путем ингибирования медиатора воспаления
- •ИЗОТРЕТИНОИН (13-цис-изомер ретиноевой кислоты)
- •Показания к оптимальной системной терапии Изотретиноином
- •Принципы выбора дозы Изотретиноина
- •Нежелательные явления
- ••Нежелательные явления (данные каф Моск медико-стомат ун-та, Уральсого НИИ дервен и иммунологии, ВМА)
- •Исследова
- •Обоснование продолжительности срока отказа от беременности после окончания терапии
- ••При развитии излишне выраженной сухости видимых слизистых и кожи, тяжелого ретиноидного хейлита, повышении
- ••2 вида контрацепции (барьерная и гормональная) за 1 мес до, во время и
- •Мониторинг терапии
- •Алгоритм лабораторного контроля:
- •Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
- •Преимущества Роаккутана
- •Новая схема низких доз роаккутана (Львов А.Н.,
- ••Схема низких доз. У больных, очень плохо переносящих рекомендованную дозу (0,5–1,0 мг/кг/сутки), лечение
- ••4 подхода при проблемной коже за рубежом:
- ••Plewig G. и сотр. (1986 - 2005) – эффективность терапии угревой болезни III
- ••Преимущества низких доз
- •Комбинация низких доз Р с др. пр- тами
- ••Львов А.Н., Кирилюк А.В. (В.Д.В., 2008) –
- ••Использование низких и очень низких доз Р – новый и перспективный метод
- ••Акнекутан (А): технология «LIDOSE» («твердый р- р») – позволяет увеличить % растворенной фракции
- •Рекомендации применения системного изотретиноина у женщин
- •До начала терапии:
- •• Окончание терапии:
- •Изотретиноин (Сотрет) – ф-ма Ранбакси (см. презентацию Ранбакси)
- •ДИФФЕРИН®
- •Дифферин - адапален (adapalene)
- •• Адапален (Адаклин) -
- •ДИФФЕРИН® (0,1% адапален)
- •ДИФФЕРИН®
- •ДИФФЕРИН®
- •ДИФФЕРИН®
- •ДИФФЕРИН®
- •Новые препараты
- ••Препараты энзимотерапии
- •БАЗИРОН АС гель
- •БАЗИРОН АС гель
- •БАЗИРОН АС гель
- •БАЗИРОН АС гель
- •БАЗИРОН АС гель*
- •БАЗИРОН АС гель*
- •ДИФФЕРИН БАЗИРОН АС
- •Противоугревые средства
- •Chlorhexidin – Пливасепт
- •Антибиотики
- •Цефотаксим
- •Avene–Клинанс
- •Ducray – Керакнил
- •Bioderma – Себиум
- •Galenic
- •La Roche-Posay–
- •Lierac
- •Vichy – Нормадерм
- ••Азелаиновая кислота (Скинорен). Выпускается в виде 20% крема
- ••Назначается при легкой и среднетяжелой форме акне в составе комбинированной терапии, также в
- ••Салициловая кислота обладает кератолитическим, слабым противовоспалительным и антисептическим действием. При акне применение салициловой
- •Гигиенические рекомендации для пациентов с акне
- •Серия Эффаклар
- •В САМОМ НАЧАЛЕ...
- •ТЕМНЫЕ ПЯТНА – ЧТО ПРОИСХОДИТ НА КОЖЕ?
- •ПИГМЕНТАЦИЯ НА КОЖЕ ОКАЗЫВАЕТ
- •ПИГМЕНТАЦИЯ ПОСЛЕ АКНЕ - 2 ТИПА ДИСХРОМИЙ
- •Инновация
- •ДЛЯ КОГО
- •PIERRE FABRE В РОССИИ
- •Основные правила ухода за жирной проблемной кожей
- •Жирная кожа с тенденцией к акне
- •Юношеская проблемная кожа
- •Юношеская проблемная кожа
- •Очищающий Гель Клинанс 200 мл
- •Матирующий Лосьон Клинанс 200 мл для
- •Жирная кожа с тенденцией к акне
- •Регулирующая Матирующая Эмульсия 40 мл для
- •Крем Клинанс К 40 мл
- •Уникальное комедонолитическое противовоспалительное средство лечения:
- •Трио компонентов для комплексного
- •Преимущество
- •Для кого?
- •Клин-Ак для проблемной чувствительной кожи
- •Клин-Ак для проблемной кожи на фоне медикаментозного лечения акне
- •Клин-Ак
- •Клин-Ак
- •Клин-Ак
- •Клин-Ак
- •Младенческие угри
- •При угрях грудных детей исключают следующую патологию:
- ••изменения у новорожденных, обусловленные приемом матерью варфарина (помимо сыпи включают гипоплазию дистальных фаланг,
- ••гиперплазию сальных желез
- •Избыточная продукция андрогенов может вызывать угри грудных детей. В основе избыточной продукции андрогенов
- ••Ключевые положения
- ••Определение уровня гормонов показано при тяжелом и упорном течении угрей грудных детей, а
- •Лечение
- •Прогноз
- •Берегите себя и близких. Благодарю за внимание.
Патогенез акне
Propionibacterium acne
•является представителем нормальной микрофлоры
•патогенные свойства P. acnes не проявляются у здоровых людей
•избыточная бактериальная колонизация не имеет значения для манифестации акне
•продуцирует ферменты, расщепляющие триглицериды кожного сала на свободные жирные кислоты, раздражающие фолликулярные клетки
•продуцируют антигены, инициирующие образование циркулирующих иммунных комплексов
При сборе анамнеза и осмотре пациентов с акне важно выделить следующее:
■■наличие заболеваний репродуктивной и эндокринной систем у родственников;
■■нарушения менструальной функции у больной;
■■наследственная предрасположенность к акне;
■■время начала полового созревания;
■■возраст начала менархе, характер менструаций у женщин;
■■зависимость активности кожного процесса от фазы менстру- ального цикла;
■■дебют болезни;
■■предыдущее лечение и его эффективность;
■■локализация и степень выраженности клинических;
■■наличие или отсутствие признаков эндокринной патологии у па- циента;
■■наличие профессиональных вредностей;
■■сопутствующие заболевания.
Лабораторное и инструментальное обследование
•Гормональные показатели сыворотки крови (у женщин на 5–7 день менструального цикл) определяют
•уровни следующих гормонов:
•лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, кортизола, дегидроэпиандростеронсульфата, дегидротестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, пролактина и эстрадиола, гормонов щитовидной железы; на 21–23-й день цикла уровень прогестерона
2. Биохимические показатели крови:
•холестерин;
•липиды;
•Β – липопротеиды
•триглицериды;
•сахар;
3.Глюкозотолерантный тест при подозрении на инсулинорезистентность и гиперинсулинемию.
4.Иммунограмма.
5.Микробиологические исследования:
•микроскопия отделяемого из акне элементов;
•посев для определения чувствительности пропионбактерий, стафилоккоков к антибиотикам.
6.УЗИ органов малого таза и надпочечников, щитовидной железы.
7.Рентгенограмма черепа или эхоэнцефалограмма, РЭГ, ЭЭГ, КТ или МРТ (при необходимости).
•Общие рекомендации по терапии акне
•Принципиально выбор терапевтической стратегии при акне
должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характера его течения. Назначение соответствующей терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующих методов лечения.
•Значительное число больных акне имеют серьезные психоэмоциональные расстройства, выраженность которых часто не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Данная категория пациенто оценивает свое состояние как более тяжелое, что должно быть учтено при назначении терапии.
Цели терапии акне
Уменьшение воспаления Подавление активности флоры
Уменьшение продукции кожного сала Нормализация пролиферативных свойств эпителия в сально-волосяном фолликуле
Косновным группам препаратов для лечения акне относят: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и устраняющие фолликулярный гиперкератоз.
Чтобы избежать возможную резистентность P. Acne к антибактериальным препаратам, следует (1):
• Комбинировать топические антибиотики с топическими ретиноидами, бензоил пероксидом, ацетатом цинка.
•Избегать кратковременного назначения наружной антибиотикотерапии.
•Не использовать одновременно топические и системные антибиотики разных групп.
1.Del Rosso J, Schmidt N.A. review of the anti-inflammatory properties of clindamycin in the treatment of acne vulagris. Curtis, 2010; 85: 15-24
Зарубежные клинические рекомендации по лечению акне (наружная терапия)
Американская Академия |
Европейские рекомендации |
Международный консенсус |
Дерматологии (AAD) |
по лечению акне, 2012 |
«Global Alliance Acne |
2007, (Strauss J.) |
|
Treatment» |
|
|
(2009 Global Alliance Acne |
|
|
Treatment Guidelines ) |
|
|
|
антибиотики (клнидамицин, |
антибиотики (клиндамицин, |
антибиотики (клиндамицин, |
эритромицин) |
эритромицин, тетрациклин) |
эритромицин, тетрациклин) |
|
|
|
бензоила пероксид |
бензоила пероксид |
комбинированные препараты |
|
|
|
азелаиновая кислота |
азелаиновая кислота |
азелаиновая кислота |
|
|
|
комбинированные препараты |
топические ретиноиды |
салициловая кислота |
|
|
|
салициловая кислота |
|
топические ретиноиды |
|
|
|
топические ретиноиды |
|
бензоил пероксид |
|
|
|
Отечественные рекомендации по лечению акне
(РОДВК,2010)
Наружная терапия
•топические ретиноиды
•антимикробные препараты (бензоил пероксид)
•топические антибиотики:
макролиды и линкозамиды
•комбинированные лекарственные средства
•азелаиновая кислота
•салициловая кислота
Системная терапия
•Системные
ретиноиды
•Антибактериальные
препараты
•Гормональные
препараты
Наружная терапия назначается больным независимо от степени тяжести заболевания
Группа тетрациклинов является основной группой антибакте- риальных препаратов в лечении акне.
Необходимо исключить одновременный пероральный прием с антацидами, препаратами, содержащими металлы (кальций, алюминий, магний, железо, цинк, медь), сердечными гликозидами, калийсодержащими пищевыми добавками, гидрокарбонатом натрия, магнийсодержащими слабительными, холестирамином, т. к. образуются не всасывающиеся комплексы, уменьшается усвоение антибиотика на 20–25 %, повышается рН желудочного сока. Интервал между приемом этих препаратов и тетрациклиновдолжен быть не менее 2–3 часов.
Препараты несовместимы с антидиабетическими средствами (возникает опасность гипогликемии за счет увеличения их эффективности), непрямыми антикоагулянтами (возникают геморрагии, ингибируется их метаболизм в печени), миорелаксантами, препаратами магния (нарушение нервно- мышечной передачи), аминогликозидами (возникает антагонизм), левомицетином (резко увеличивается опасность гематотоксичности и гепатотоксичности).
Необходимо избегать совместного применения с пенициллинами, цефалоспоринами, оказывающими бактерицидное действие и являющимися антагонистами бактериостатических антибиотиков.
При приеме эстрогеносодержащих пероральных контрацептивов в период лечения тетрациклинами необходимо использовать
альтернативные или дополнительные методы контрацепции из-за ослабления их действия.
Доксициклин (капс. по 50-100 мг) по 100–200 мг в сутки в течение 6–8 недель. После завершения основного курса возможно назначение поддерживающего курса в дозе 50 мг в сутки.