![](/user_photo/_userpic.png)
- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Сепсис-это патологический процесс, в
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Клиническая картина сепсиса
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Каскад патофизиологических сдвигов при шоке
- •Этиопатогенез гиповолемического шока
- •Этиопатогенез септического шока
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •Система хемо и барорецепторов сердечно-сосудистой системы
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Характеристика больных с позиций тяжести состояния
- •Распределение больных по локализации первичного очага
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •EGDT - study
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Общество) – согласительная
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
- •АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СИНДРОМА МАЛОГО ВЫБРОСА И РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •Показания к волюметрическому мониторингу
- •Методы определения сердечного выброса
- •Кривая дилюции индикатора
- •Пульмональная термодилюция
- •Система мониторинга VoLEF
- •Давление в магистральных сосудах и камерах сердца
- •Нормальные значения основных гемодинамических показателей
- •Доступы к центральному венозному руслу
- •Влияние среднего системного давления (Pms) и сократимости сердца на венозный возврат и сердечный
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Мониторинг сердечного выброса
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИМПАТОМИМЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ДОЗЫ
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
- •ГРУППЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
- •Коррекцию синдрома малого сердечного выброса медикаментами можно считать
- •Фармакотерапия сердечной недостаточност
- •ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
- •Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
- •Алгоритм терапии на основе волюметрических показателей преднагрузки
- •Новый подход – коррекция гипоксемии
- •ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
- •Глюкокортикоиды в лечении септического
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Проект рекомендаций РАСХИ
- •Почему необходима более строгая регламентация(стандартизация)
- •Риск формирования быстро прогрессирующих органно - системных расстройств с развитием неблагоприятного
- •Ограниченность знаний о фармакокинетике
- •Cуществующая реальность
- •Необходимость регламентации лечебной тактики также обусловлена:
- •Из рекомендаций по лечению септического
- •Проблема №1
- •Cоответствие стартовой схемы
- •Влияние неадекватной АБТ на летальность
- •Как выбрать оптимальную схему АБТ?
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
- •Когда модифицировать схему АБТ
- •Возможна ли деэскалация АБТ при
- •Наиболее типичные изменения в системе
- •Роль Эндогенного Активированного
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Аргументы в пользу применения гепарина
- •Применение гепарина в клинике
- •Применение гепарина в клинике
- •Субпопуляционный анализ из PROWESS study
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
- •Нутритивная поддержка
- •Острая почечная недостаточность
- •ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В
- •ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ДО НАЧАЛА ПГДФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
- •Rational for high flow haemofiltration
- •Диагноз:
- •динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- •ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
- •Терминология
- •Обоснованность рекомендаций
- •Международная консенсусная конференция по педиатрическому
- •Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
- •ССВО
- •Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
- •Инфекция:
- •Возрастспецифические пороговые
- •Тяжелый сепсис у детей
- •Возрастные группы детей применительно к определению тяжести сепсиса
- •Возможные лабораторные критерии сепсиса у детей:
- •Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
- •Респираторная дисфункция
- •Формализованная оценочная система PELOD
- •Печеночная система
- •Оформление диагноза Сепсис?
- •Сепсис первоначальная причина смерти.
- •ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА /
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS53x1.jpg)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Мониторинг органной функции
I
Перегрузка кристаллоидами может быть
крайне опасной
I
Избегать продолжительного положительного
баланса жидкости
I
Не забывать про коллоиды
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS54x1.jpg)
Алгоритм ранней целенаправленной терапии |
|||
|
Катетеризация |
Седация, миоплегия |
|
Респираторная |
центральной вены, |
(если проводится ИВЛ) |
|
поддержка |
артерии |
|
|
|
Инфузионная терапия |
8 мм рт.ст. |
ЦВД |
|
|
65 мм рт.ст. |
8-12 мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
Вазоактивные препараты |
|
САД |
>70% |
|
90 мм рт.ст. |
> 65 мм тр.ст |
|
|
||
|
|
< 90 мм рт.ст. |
|
Трансфузия эритроцитарной |
70% |
ScvO2 |
|
массы Ht> 30% |
|
||
<70% |
|
|
> 70% |
|
|
|
Инотропная поддержка |
|
добутамином (до 20 мк/кг/мин) |
Эффект |
|
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS55x1.jpg)
Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
С е р д е ч н ы й и н д е к с 3 , 5 л / м и н / м " S v O 2 > 7 0 %
Д о п а м и н и л и н о р а д р е н а л и н
С е р д е ч н ы й и н д е к с < |
3 , 5 л / м и н / м " |
S v o 2 < 7 0 |
% |
|
|
|
Д |
о б у т а м и н |
( е с л и С А Д |
7 0 |
м м р т . с т . , в к о м б и н а ц и и |
с н о р а д р е н а л и н о м и л и д о п а м и н о м )
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS56x1.jpg)
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СИНДРОМА МАЛОГО ВЫБРОСА И РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS57x1.jpg)
John Webster Kirklin (1917-2004) |
В 1974 году предложил алгоритм |
|
регуляции сердечного выброса, |
||
University Alabama, |
||
который и по сегодняшний день |
||
Birmingham, USA |
||
является классикой |
||
|
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS58x1.jpg)
КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
Swan HJC, Ganz W., Forrester J.S. et all: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter // N. Engl. J. Med.-1970.-P. 283-447
Dr Harold J.C. Swan
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS59x1.jpg)
НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
КОРРЕЛЯЦИИ НЕТ:
МЕЖДУ АД И МОК МЕЖДУ ЦВД И МОК МЕЖДУ ЦВД И ОЦК
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS60x1.jpg)
ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ НОРМАЛЕН, СНИЖЕН ИЛИ ПОВЫШЕН
ПРИ ПОНИЖЕННОМ МИНУТНОМ ОБЪЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ МОЖЕТ ОСТАВАТЬСЯ НОРМАЛЬНЫМ ИЛИ ПОВЫШАТЬСЯ ЗА СЧЕТ РОСТА ОПСС
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS61x1.jpg)
РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
(E. Braunwald et.al., 1976)
преднагрузка |
размеры |
|
ОПСС |
|
А |
|
ЛЖ |
|
|
|
|||
|
|
|
Т |
РД |
||
|
|
|
|
|||
|
укорочение |
УО |
|
Е |
|
А |
сократимость |
|
|
Р |
|
В |
|
волокон |
|
|
И |
|
Л |
|
|
миокарда |
|
СВ |
А |
|
Е |
|
|
|
Л |
|
Н |
|
|
|
|
|
Ь |
|
И |
постнагрузка |
|
ЧСС |
|
НО |
Е |
|
|
|
|
|
|
Е |
![](/html/66808/1878/html_5G3awXjQ_p.OIKn/htmlconvd-Cyz0uS62x1.jpg)