- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Сепсис-это патологический процесс, в
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Клиническая картина сепсиса
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Каскад патофизиологических сдвигов при шоке
- •Этиопатогенез гиповолемического шока
- •Этиопатогенез септического шока
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •Система хемо и барорецепторов сердечно-сосудистой системы
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Характеристика больных с позиций тяжести состояния
- •Распределение больных по локализации первичного очага
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •EGDT - study
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Общество) – согласительная
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
- •АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СИНДРОМА МАЛОГО ВЫБРОСА И РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •Показания к волюметрическому мониторингу
- •Методы определения сердечного выброса
- •Кривая дилюции индикатора
- •Пульмональная термодилюция
- •Система мониторинга VoLEF
- •Давление в магистральных сосудах и камерах сердца
- •Нормальные значения основных гемодинамических показателей
- •Доступы к центральному венозному руслу
- •Влияние среднего системного давления (Pms) и сократимости сердца на венозный возврат и сердечный
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Мониторинг сердечного выброса
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИМПАТОМИМЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ДОЗЫ
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
- •ГРУППЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
- •Коррекцию синдрома малого сердечного выброса медикаментами можно считать
- •Фармакотерапия сердечной недостаточност
- •ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
- •Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
- •Алгоритм терапии на основе волюметрических показателей преднагрузки
- •Новый подход – коррекция гипоксемии
- •ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
- •Глюкокортикоиды в лечении септического
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Проект рекомендаций РАСХИ
- •Почему необходима более строгая регламентация(стандартизация)
- •Риск формирования быстро прогрессирующих органно - системных расстройств с развитием неблагоприятного
- •Ограниченность знаний о фармакокинетике
- •Cуществующая реальность
- •Необходимость регламентации лечебной тактики также обусловлена:
- •Из рекомендаций по лечению септического
- •Проблема №1
- •Cоответствие стартовой схемы
- •Влияние неадекватной АБТ на летальность
- •Как выбрать оптимальную схему АБТ?
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
- •Когда модифицировать схему АБТ
- •Возможна ли деэскалация АБТ при
- •Наиболее типичные изменения в системе
- •Роль Эндогенного Активированного
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Аргументы в пользу применения гепарина
- •Применение гепарина в клинике
- •Применение гепарина в клинике
- •Субпопуляционный анализ из PROWESS study
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
- •Нутритивная поддержка
- •Острая почечная недостаточность
- •ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В
- •ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ДО НАЧАЛА ПГДФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
- •Rational for high flow haemofiltration
- •Диагноз:
- •динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- •ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
- •Терминология
- •Обоснованность рекомендаций
- •Международная консенсусная конференция по педиатрическому
- •Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
- •ССВО
- •Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
- •Инфекция:
- •Возрастспецифические пороговые
- •Тяжелый сепсис у детей
- •Возрастные группы детей применительно к определению тяжести сепсиса
- •Возможные лабораторные критерии сепсиса у детей:
- •Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
- •Респираторная дисфункция
- •Формализованная оценочная система PELOD
- •Печеночная система
- •Оформление диагноза Сепсис?
- •Сепсис первоначальная причина смерти.
- •ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА /
ДО НАЧАЛА ПГДФ
ДО НАЧАЛА ПГДФ
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
О |
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
6 |
Ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
З |
|
|
|
|
|
|
Е |
|
|
|
|
|
|
Р |
|
|
|
|
|
|
Е |
|
|
|
|
|
|
|
Ч |
|
|
|
|
|
|
|
ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ОТ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ
ЧЕРЕЗ 86 ЧАСОВ
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
ОЧИЩЕНИЕ ОТ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ:
• конвекционный массоперенос в
ультрафильтрат
• адсорбция на поверхности
мембраны
СНИЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ:
• снижение потребности в
кислороде
•улучшение гемодинамики
ПОСТОЯННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ НАПОЛНЕНИЕ:
• уменьшение внесосудистой
легочной воды
• уменьшение миокардиального
отека
• улучшение периферического
тканевого обмена
ПОДДЕРЖАНИЕ ДАВЛЕНИЯ НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
КОРРЕКЦИЯ ЛАКТАТАЦИДОЗА / ГИПЕРЛАКТАТЕМИИ
E.F.H. van Bommel – Resuscitation – 1997. – 257-270.
|
Total |
58% |
Survivors |
|
45 ml/kg/h
57%
35 ml/kg/h
41%
20 ml/kg/h
0 |
50 |
100 |
150 |
ВЛИЯНИЕ ЧИСЛА/СКОРОСТИ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ КРИТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОПН (р=0.0013)
Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. – Lancet – 2000; 355: 26-30.
Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
A) The “Animal Model” hypothesis : the dose story (II). Humans = large animals !
UF VOLUME |
|
CATEGORIES (4) |
EQUIVALENCE FOR |
||||
|
|||||||
INDEXED |
|
HUMAN BEEING (75 kg) |
|||||
TO BODY SIZE |
|
Very low volume haemofiltration |
0 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
2.6 l/h |
|
||||
|
VLVHF |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
35 ml/kg/h |
|
= inadequate -ICU - dose HF |
2.6 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
35 |
|
Medium volume haemofiltration |
3.75 l/h |
||||
|
MVHF |
3.75 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
50 ml/kg/h |
|
= renal - ICU - dose HF |
7.5 l/h |
||||
50 |
|
High volume haemofiltration |
7.5 |
|
|
||
|
|
|
|
HVHF |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 ml/kg/h |
|
= sepsis - dose HF |
9 l/h |
||||
|
|
||||||
100 |
|
|
11.25 |
||||
|
Very high volume |
|
|
|
|||
|
|
|
|
16.125 |
|
l/h |
|
|
|
|
|
|
|||
120 ml/kg/h |
|
haemofiltration |
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
VHVHF |
|
|
|
|||
150 |
|
|
|
|
|||
|
= sepsis-cardiodepression – |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dose HF |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
215 ml/kg/h |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Honoré PM et al. International Symposium on Critical Care Nephrology 2001, Melbourne.
Rational for high flow haemofiltration
“Metabolic blood purification”
= support the organ = ICU renal dose
“Mediator blood purification”
= support the organ + sepsis treatment = sepsis ICU dose
“Immunomodulatory treatment”
= support the organ if necessary + sepsis treatment = sepsis cardiodepression dose
“Immunomodulatory treatment alone”
= not able to support the organ ; just action on sepsis (haemoperfusion…)
P.M. Honoré. - 17th Annual Meeting of the ESCIM – Berlin 10-13 October 2004
Диагноз:
МКБ. Конкременты правой почки (без нарушения уродинамики). Хр. пиелонефрит, обострение (Kl. pneumoniae). Тяжелый сепсис (Kl. pneumoniae АБрезистентная). Септический шок. ДВС-синдром. ОССН; ОРДС, пневмония, ОДН; ОППН; гастроинтестинальная недостаточность. Отек головного мозга, энцефалопатия. Анемия. ИБС. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. ХНЗЛ. ИВЛ с 29.10.04 по 10.11.04
Верхняя трахеостомия 03.11.04
ЗПТ с 29.10.04 -
Высокообъемная ВВГФ 3хходовой катетр, 12 F кровоток 350 мл/мин
скорость фильтрации = 88,5 мл/час/кг (8,4
л/час)
пре - и постдилюция = 1/3 + 2/3
субституат – лактат 40 ммоль/л
вес больного – 95 кг
№6
динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
мочевина |
|
креатинин |
|
ммоль/л |
|
мкмоль/л |
|
30 |
|
350 |
|
25 |
|
300 |
2750 |
|
|
||
20 |
|
250 |
2500 |
|
|
|
|
|
|
200 |
2250 |
|
|
|
|
15 |
|
150 |
2000 |
|
|
1750 |
|
10 |
|
|
|
|
100 |
1500 |
|
|
|
||
5 |
|
50 |
1250 |
0 |
|
0 |
1000 |
|
750 |
||
29.окт |
30.окт |
31.окт |
|
|
|
|
500 |
250
0
АСТ |
АЛТ |
КФК |
ЛДГ |
амилаза |
29.окт |
30.окт |
31.окт |
показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
mm Hg |
|
дофамин (мкг/кг/мин) |
|
||
325 |
15 |
12 |
8 |
5 |
|
300 |
|||||
|
|
|
|
||
275 |
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
225 |
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
175 |
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
125 |
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
начало |
12 часов |
24 часа |
41 час |
|
FiO2 |
100% |
100% |
70% |
70% |
|
|
PaO2 |
PaO2/FiO2 |
Qs/Qt |
АД |
|
|
|
|
||
ГФ |
31.10.04 - 01.11.04 |
18 часов |
42,5 литра |
||
ГДФ |
01.11.04 - 04.11.04 |
70,5 |
часов |
273,3 литра |
|
|
|
|
|
(93 |
л/сутки) |
ГДФ |
05.11.04 - 06.11.04 |
24 |
часа |
63,3 |
литра |
ГДФ |
07.11.04 - 08.11.04 |
24 |
часа |
100,0 литров |
|
ГДФ |
09.11.04 - 10.11.04 |
20,5 |
часов |
47,4 |
литра |
05
ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ИОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ
1.ДЛИТЕЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ МЕМБРАНОЙ И КРОВЬЮ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ФЕНОМЕНЕ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
2.ИНДУКЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
3.АКТИВАЦИЯ БЕЛКОВОГО КАТАБОЛИЗМА
4.ПОТЕРЯ ПОЛЕЗНЫХ ВЕЩЕСТВ (аминокислоты, глюкоза и др.)
5.ПОТЕРЯ ГОРМОНОВ
6.ТЕПЛОПОТЕРЯ
7.НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ОРГАНИЧЕСКИМИ АНИОНАМИ (лактат, ацетат)
8.ПРОЛОНГИРОВАННАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ (риск кровотечения)
9.СНИЖЕНИЕ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА
10.КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
11.РИСК ИНФЕКЦИИ
12.ИММОБИЛИЗАЦИЯ БОЛЬНОГО
13.ВРЕМЯЗАТРАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
14.ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ
Druml W. – Contrib. Nephrology – 1995. – 116. – 121-129