- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Сепсис-это патологический процесс, в
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Клиническая картина сепсиса
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Каскад патофизиологических сдвигов при шоке
- •Этиопатогенез гиповолемического шока
- •Этиопатогенез септического шока
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •Система хемо и барорецепторов сердечно-сосудистой системы
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Характеристика больных с позиций тяжести состояния
- •Распределение больных по локализации первичного очага
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •EGDT - study
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Общество) – согласительная
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
- •АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СИНДРОМА МАЛОГО ВЫБРОСА И РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •Показания к волюметрическому мониторингу
- •Методы определения сердечного выброса
- •Кривая дилюции индикатора
- •Пульмональная термодилюция
- •Система мониторинга VoLEF
- •Давление в магистральных сосудах и камерах сердца
- •Нормальные значения основных гемодинамических показателей
- •Доступы к центральному венозному руслу
- •Влияние среднего системного давления (Pms) и сократимости сердца на венозный возврат и сердечный
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Мониторинг сердечного выброса
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СИМПАТОМИМЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ДОЗЫ
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
- •ГРУППЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
- •Коррекцию синдрома малого сердечного выброса медикаментами можно считать
- •Фармакотерапия сердечной недостаточност
- •ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
- •Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
- •Алгоритм терапии на основе волюметрических показателей преднагрузки
- •Новый подход – коррекция гипоксемии
- •ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
- •Глюкокортикоиды в лечении септического
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Проект рекомендаций РАСХИ
- •Почему необходима более строгая регламентация(стандартизация)
- •Риск формирования быстро прогрессирующих органно - системных расстройств с развитием неблагоприятного
- •Ограниченность знаний о фармакокинетике
- •Cуществующая реальность
- •Необходимость регламентации лечебной тактики также обусловлена:
- •Из рекомендаций по лечению септического
- •Проблема №1
- •Cоответствие стартовой схемы
- •Влияние неадекватной АБТ на летальность
- •Как выбрать оптимальную схему АБТ?
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
- •Когда модифицировать схему АБТ
- •Возможна ли деэскалация АБТ при
- •Наиболее типичные изменения в системе
- •Роль Эндогенного Активированного
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Аргументы в пользу применения гепарина
- •Применение гепарина в клинике
- •Применение гепарина в клинике
- •Субпопуляционный анализ из PROWESS study
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
- •Нутритивная поддержка
- •Острая почечная недостаточность
- •ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В
- •ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ДО НАЧАЛА ПГДФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
- •Rational for high flow haemofiltration
- •Диагноз:
- •динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- •ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
- •Терминология
- •Обоснованность рекомендаций
- •Международная консенсусная конференция по педиатрическому
- •Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
- •ССВО
- •Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
- •Инфекция:
- •Возрастспецифические пороговые
- •Тяжелый сепсис у детей
- •Возрастные группы детей применительно к определению тяжести сепсиса
- •Возможные лабораторные критерии сепсиса у детей:
- •Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
- •Респираторная дисфункция
- •Формализованная оценочная система PELOD
- •Печеночная система
- •Оформление диагноза Сепсис?
- •Сепсис первоначальная причина смерти.
- •ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА /
ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
использование концентрата с бикарбонатным буферным основанием
диализаторы с высокобиосовместимой мембраной
фильтрационное число не должно быть большим, чтобы не вызвать гиповолемию или проведение ГД без ультрафильтрации
применение охлажденного диализирующего раствора, способствующего снижению температуры тела больного и увеличению периферического сосудистого сопротивления
удлиннение диализного времени
Терминология
педиатрического сепсиса
Спорные и нерешенные проблемы
Обоснованность рекомендаций
Категория |
Степень обоснования |
|
|
«А» |
ПРКИ с достаточным количеством, |
|
включённых пациентов |
«В» |
ПРКИ с ограниченным числом |
|
пациентов |
«С» |
Нерандомизированные |
|
контролируемые и когортные |
|
исследования |
«D» |
Консенсус экспертов |
|
|
|
|
Международная консенсусная конференция по педиатрическому
сепсису: определение сепсиса и органной дисфункции у детей
Сан – Антонио, шт. Техас, февраль 2002гг.
Pediatric Critical Care Medicine 2005 – vol.6, № 1 – Р.2-8
Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
Как могут быть разделены на возрастные группы дети с сепсисом
Каковы специфические определения ССВО, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока в педиатрии.
Каковы специфические критерии органной недостаточности и валидные шкалы оценки тяжести состояния при сепсисе у детей.
Каковы приемлимые критерии включения и конечные точки для клинических испытаний при педиатрическом сепсисе.
ССВО
+
Подозревая или доказанная инфекция (бактериемия, вирусная, грибковая, рикетсиозная)
Сепсис
Клинические критерии:
(петехии, пурпура, лихорадка, лейкоцитоз,
гипоксемия, легочные инфильтраты вздутие живота с метеоризмом и лихорадкой).
Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей (IPSS (2005)).
ССВО:
Присутствие по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, один из которых обязательно аномальная температура или число лейкоцитов
Центральная температура >38,5 или <36,0
Тахикардия, определяемая, как средняя ЧСС, превышающая 2
квадратичных отклонения от возрастной нормы и отсутствие внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной
необъяснимый персистирующий подьем в течение более 0,5 – 4 часов или
для детей менее 1 года брадикардия определяемая как средняя ЧСС менее 10 возрастного перцентиля в отсутствии внешнего вагусного стимула,
назначения β – блокаторов или врожденных пороков сердца или
необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 часа.
Средняя частота дыхания превышающая 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы или необходимость в ИВЛ при остром процессе не связанной с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии.
Число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной
нормой (только не вторичная химиотерапия – индуцированная лейкопения) или > 10 % незрелых нейтрофилов.
Инфекция:
Предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР), вызванная любым патогеном или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции.
Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов ( таких как лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура)
Сепсис:
ССВО в присутствии или как результат предполагаемой или доказанной инфекции. Тяжелый сепсис:
Сепсис плюс одно из ниже перечисленного: кардиоваскулярная органная дисфункция или острый респираторный дистресс синдром или две и более дисфункции других органов и систем.
Септический шок:
Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция.
Возрастспецифические пороговые
диагностические значения ССВО у детей
Возрастны |
ЧСС |
ЧДД |
Число |
САД |
||
е |
|
в |
в |
Лейкоцит |
мм.рт.ст. |
|
группы |
мин. |
мин. |
ов ×10³ |
|
||
0 |
– 7 дн. |
>180<100 |
>50 |
>34 |
<65 |
|
1 |
нед. – 1 |
>180<100 |
>40 |
>19,5<5 |
<75 |
|
мес. |
>180<90 |
>34 |
>17,5<5 |
<100 |
||
1 |
мес. – 1 |
>140 |
>22 |
>15,5<6 |
<94 |
|
год |
>130 |
>18 |
>13,5<4,5 |
<105 |
||
2 |
– 5 лет |
|||||
>110 |
>14 |
>11<4,5 |
<117 |
|||
6 |
– 12 лет |
|||||
|
|
|
|
|||
От 13 до 18 |
|
|
|
|
||
лет |
|
|
|
|
Тяжелый сепсис у детей
Сепсисе с сплюсп содноо ноиззследующихс е у их осложнений:с е :
КардиоваскулярнаяКардиоваскулярнаянедостаточностьнедостаточностьОстрыйОстрыйреспираторныйреспираторныйдистрессдистресссиндромсиндром
ДисфункцияДисфункциядвухдвухииболееболеесистемсистем
(респираторный,(респираторный,ренальный,ренальный, неврологический,неврологический,гематологический,гематологический, гепатобилиарный)гепатобилиарный)