Преимущества хирургического лечения (фундопликация)
•Позволяет физически контролировать рефлюкс 35
•Эффективность: в краткосрочной перспективе устраняются симптомы ГЭРБ и эрозивный эзофагит у 95% пациентов 36
•Улучшение качества жизни
•В случае эффективности нет необходимости в приеме лекарств
Недостатки
хирургического лечения
(фундопликация)
•Инвазивность
В долгосрочной перспективе: примерно у четверти пациентов неэффективность лечения 37
•Побочные эффекты:
враннем послеоперационном периоде ЖКТ - 96%: раннее насыщение (96%), метеоризм (82%), тошнота (15%), одинофагия (5%) и диарея (26%) 38, в долгосрочной перспективе: изжога (8%), отрыжка кислым (2%), дисфагия (11%), вздутие живота (40%), метеоризм (57%) 39; повторная операция 3-6%40
•Проведение антирефлюксных операций вне крупных специализированных центров неэффективное лечение и рецидив заболевания, медико-
35- Sytvester С. N. «ISRN Gastroenterol», 36- WNeman SMcCann S, Grart AW et аll. «Cochrane Database Syst Rev. 2010»; 37- Sandbu R. Sundbom M. «Scand J Gastroenterol.» 2010; 38- Swanstrom L. Wayne R «Am J Surg» 1994; 39- Galrmiche JP.
Hattebakk J, Attwood et all, LOTUS Trial CoNaborators «JAMA» 2011; 40-Granderath FA. Kатоiz T, Schweiger UM «Int J Colorectal Dis» 2003, 41- Черноусов А Ф., Хоробрых Т. В. Ветшеев Ф П «Вестник хирургической гастроэнтерологии» 2011
Побочные эффекты и осложнения лапароскопической фундопликации
(по сводным данным Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons и Agency for Healthcare Research and Quality Effective Health Care Program Comparative Effectiveness of Management Strategies for Gastroesophageal Reflux Disease)
Смертность (<30 дней) |
|
≤1% |
Ранние послеоперационные осложнения |
8% ‒ 17% |
|
Необходимость лапаротомии и перехода к открытой фундопликации |
0% ‒ 24% |
|
Перфорация кишки |
0% ‒ 4% |
|
Кровотечение и травма селезёнки |
|
<1% |
Пневмоторакс |
0% ‒ 10% |
|
Выраженная тошнота и рвота |
2% ‒ 5% |
|
|
|
|
Поздние послеоперационные осложнения |
1% |
‒ 85% |
Выраженный метеоризм |
||
Дисфагия ранняя |
10% |
‒ 50% |
Дисфагия поздняя (3 мес.) |
3% |
‒ 24% |
Диарея |
18% |
‒ 33% |
Рецидив изжоги |
10% |
‒ 62% |
Повторное хирургическое вмешательство |
4% |
‒ 15% |
|
|
|
J.E.Richter Clinical Gastroenterology and Hepatology May 2013 - 5. P 465-471. Stefanidis D , et al. Surg Endosc 2010;24:2647-2669, Agency for Healthcare Research and Quality-the Effective Healthcare Program. Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease: an update to the 2005 report 2011.
Washington, DC: 2011
Сравнение лапароскопической антирефлюксной операции с эзомепразолом в лечении пациентов с ГЭРБ: исследование
Lotus - LOTUS
многоцентровое, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в специализированных центрах в 11 странах Европы в 2001 - 2009 годах. 554 пациентов были рандомизированы, из которых 288 были выделены в группу лечения хирургическим методом и 266 - эзомепразолом.
Хирургическое лечение (LARS): лапароскопическая фундопликация по стандартному протоколу. Терапевтическое лечение: эзомепрозол (ESO) 20-40 мг один-два раза в день.
Эффективность долгосрочного лечения оценивалась по данным: эндоскопии, 24 часовой рН- метрии, опроса с использованием стандартизированных вопросов об изжоге, кислой отрыжки и дисфагии, боли в эпигастрии, метеоризма, вздутия живота, диареи42.
Результаты: доли пациентов, которые оставались в ремиссии 5 лет были одинаковы для двух видов лечения: 85% хирургических больных, по сравнению с 92% терапевтических больных43,
никаких серьезных послеоперационных осложнений и побочных эффектов ESO не было. Тем не
менее, постфундопликационные жалобы после LARS остаются нерешенной проблемой
Исследование LOTUS:
в течение 5 лет, как LARS, так и метод непрерывного лечения ESO были одинаково и хорошо переносимыми стратегиями для обеспечения эффективного контроля ГЭРБ
42-L Lundell S Attwood, [...], and on behalf of the LOTUS trial collaborators «Gut» 2008; 43 - Galmiche JP, Hatiebakk J, Attwood et all, LOTUS Trial Collaborators «JAMA.» 2011
•Нет данных о том, что фундопликация предотвращает развитие аденокарциномы пищевода.
•Фундопликация показана тем больным ГЭРБ, у которых ИПП эффективны, но в силу каких-либо причин их прием нежелателен
Kenneth К. Wang, and Richard Е. Samplincr, AGA updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus Am J Gastroenterol 2008;103:788-797
Новые рекомендации по лечению пациентов с ГЭРБ
•Хирургическое лечение ГЭРБ может быть эффективным
утех пациентов ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления ГЭРБ и их лечение с помощью ИПП тоже эффективно
•При
неэффективности ИПП, а также при внепищеводных проявлениях,
хирургическое лечение также будет менее эффективным
Причины сохранения симптомов при лечении стандартной дозой ИПП
Проблемы комплаенса
(не соблюдение больным рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП)
Висцеральная гиперчувствительность на фоне психической дезадаптации (сопутствующие функциональные заболевания кишечника)
Сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм ИПП
Эзомепразол - Эманера® Рабепразол - Зульбекс®
Ночной кислотный прорыв ИПП + Н2 блокаторы + Антациды
Роль слабо кислого и щелочного (дуоденогастрального или желчного) рефлюксов,
УДХК
Задержка опорожнения желудка
Итоприда гидрохлорид
Другие заболевания пищевода
Fass R. Persistent heartburn in a patient on proton- pump inhibitor. Clin. Gastroenterol. Hepatol.
2008;6:393-400
38
Эманера биоэквивалентна оригинальному эзомепразолу
•Биоэквивалентность доказана в трёх исследованиях BEQ
BEQ с эзомепразолом 20 мг натощак
BEQ с эзомепразолом 40 мг натощак
BEQ с эзомепразолом 40 мг после приёма пищи
•Эманера выпускается в форме кислотоустойчивых капсул с пеллетами
Капсула Эманера 20 |
Капсула Эманера 40 |
мг |
мг |
Эманера® – эталон качества эзомепразола в Европе!
EDQM uses Krka’s esomeprazole as a quality reference for all other esomeprazoles
European Directorate for the Quality of Medicines (EDQM), Strasbourg. [URL: http://www.edqm.eu], 30.06.2016
EDQM – European Directorate for the Quality of Medicines & Healthcare
Клиническое исследование препарата Эманера®
Среднее время поддержания pH>4 в теле желудка
20 p<0,001
18.5 |
|
|||
15 |
|
|
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
9.7 |
|
|
|
|||
|
|
|
||
5 |
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
||
2 |
||||
1 |
||||
*генерики омепразола 5-ти различных производителей
Эманера® поддерживае т рН>4 в желудке почти в 2 раза дольше, чем омепразол*
Курилович С.А. и соавт., «Антисекреторная активность Эманеры у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями», Врач, 2015, №8, с. 1-4.