Учебники / Адо

Глава 23. Нарушение функций печени и желчевыводящих путей

Печень играет ведущую роль в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, минеральных веществ, а также многих экзогенных соединений. В печени происходит синтез альбуминов, фибриногена, протромбина и некоторых других факторов двертывания крови, вырабатываются гепарин, а- (3- и (частично) у-глобулины, ряд ферментов. В печени осуществляются синтез гликогена, его депонирование и распад (гликогенолиз), превращение галактозы и фруктозы в глюкозу, синтез глюкозы из других соединений (глюконеогенез), образование глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации некоторых веществ (прежде всего билирубина).

В печени, принимающей большое участие в жировом обмене, синтезируются холестерин, триглицериды, фосфолипиды и липопротеиды, происходят гидролиз триглицеридов и рбразо^ание кетоновых тел. Кро-' ме того, в печени вырабатываются желчные кирлоты, необходимые для переваривания и всасывания жиров в кишечнике.

Печень, играя важнейшую роль в обмене билирубина, захватывает непрямой (свободный) билирубин из крови, связывает его с глюкуроновой кислотой и выделяет в желчные капилляры в виде прямого (связанного) билирубина. Она обеспечивает инактивацию стероидных гормонов (андрогенов, эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона) и биогенных аминов (гистамина, серотонина), а также активно участвует в обмене многих витаминов (в первую очередь А, К, Е, D).

Огромное значение имеет детоксикационная (обезвреживающая) функция печени. В ней происходят синтез мочевины из конечных продуктов азотистого обмена, метаболизм многих лекарственных препаратов (особенно принимаемых внутрь), обезвреживаются токсичные продукты, вырабатываемые кишечной микрофлорой.

Нарушение тех или иных функций печени приводит к развитию ряда патологических синдромов с определенными патофизиологическими механизмами и характерными клиническими признаками.

23.1. Печеночно-клеточная недостаточность

Несмотря на значительные компенсаторные возможности печени и ее высокую регенераторную активность, массивный некроз или выраженная дистрофия гепатоцитов приводят к возникновению синдрома пече- ночно-клеточной недостаточности, сопровождающегося нарушением

539

функций различных органов и систем. Острая печеночно-клеточная недостаточность может развиться при молниеносном (фульминантном) течении острого вирусного гепатита (например, гепатита Е у беременных), передозировке некоторых лекарственных препаратов, отравлении ядом бледной поганки и четыреххлористым углеродом, чрезмерном приеме алкоголя. Хроническая печеночно-клеточная недостаточность является чаще всего результатом цирроза печени или же гепатоцеллюлярной карциномы.

Нарушения, развивающиеся при синдроме печеночно-клеточной недостаточности, представлены на схеме 23.1.

Неспособность гепатоцитов метаболизировать свободный билирубин повышает его содержание в крови и как следствие, приводит к возникновению желтухи. Кроме того, при печеночно-клеточной недостаточности повышается уровень прямого билирубина, что связано с некрозом гепатоцитов и попаданием прямого билирубина в кровеносные капилляры.

Нарушение детоксикационной функции печени, возникающее как в результате печеночно-клеточной недостаточности, так и вследствие формирования портокавальных шунтов, обусловливает накопление в организме конечных азотистых метаболитов, а также необезвреженных продуктов распада белка в кишечнике (аммиак, фенолы, меркаптаны), что ведет к развитию печеночной энцефалопатии, (комплекс неврологических и психических расстройств), присоединению алкалоза и при прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности — к возникновению печеночной комы. С кишечной эндотоксемией и попаданием кишечных бактерий в кровь может быть связано и появление еще двух характерных

Печеночно-клеточная недостаточность

кома

Гинекомастия Импотенция

Схема 23.1. Нарушение гомеостаза при печеночно-клеточной недостаточности.

540

симптомов печеночно-клеточной недостаточности-—лихорадки и печеночного запаха при выдохе.

Гипоальбуминемия, отражающая падение синтетической функции гепатоцитов, способствует снижению онкотического давления крови и развитию асцита. Уменьшение выработки факторов свертывания крови, в первую очередь протромбина, объясняет высокую частоту возникновения при печеночно-клеточной недостаточности различных геморрагических осложнений (носовых и десневых кровотечений, кожных кровоизлияний и т.д.).

Наконец, отмечающееся при гепатоцеллюлярной недостаточности повышение содержания эстрбгенов в крови является причиной нередкого присоединения эндокринных нарушений (импотенция, гинекомастия и др.), а также появления одного из наиболее частых кожных «печеночных знаков» — телеангиэктазий («сосудистых звездочек»), располагающихся на коже лица, шеи, груди, плеч, предплечий и тыльной поверхности кистей и состоящих из центральной артериолы с расходящимися от нее в виде «паучка» расширенными капиллярами (spider nevus).

23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии

Под синдромом портальной гипертензии понимают комплекс расстройств, развивающихся в результате нарушения кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене и последующего повышения давления в системе воротной вены.

В зависимости от локализации препятствия току крови выделяют внутри- и внепеченочную формы портальной гипертензии. Внутрипеченочная форма развивается при циррозе печени, когда из-за разрастания соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток возникает облитерация печеночных синусоидов и внутрипеченочных кровеносных сосудов. При внепеченочной форме препятствие току крови может локализоваться либо в самой воротной вене и ее крупных ветвях (например, в результате сдавления опухолью или тромбоза), либо в печеночных венах [например, при их тромбозе (синдром Бадда-Киари)] или нижней полой вене (при констриктивном перикардите).

Увеличение сопротивления кровотоку в портальной вене приводит

кповышению давления в этой системе с 5 — 6 (в норме) до 18—20 мм рт.ст.

ивыше. При этом кровь из бассейна воротной вены начинает оттекать через существующие венозные коллатерали (портокавальные анастомозы), что приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка, расширению околопупочных вен («голова медузы») и образованию геморроидальных варикозных узлов. Наибольшее клиническое значение имеет расширение варикозных вен пищевода, способных стать источником массивных желудочно-кишечных кровотечений, являющихся одной из основных причин смерти больных с циррозом печени.

541

образования

PgH

Схема 23.2. Патогенез асцита при циррозе печени.

Возникающий при портальной гипертензии венозный застой крови в селезенке способствует ее увеличению (спленомегалия) с последующим усилением ее функции (гиперспленизм), проявляющимся повышенным разрушением клеток крови и торможением костномозгового кроветворения с развитием панцитопении.

Характерным проявлением синдрома портальной гипертензии служит асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости). Патогенез асцита при циррозе печени достаточно сложен и включает в себя целый ряд механизмов (схема 23.2).

Обструкция внутрипеченочных сосудов сопровождается повышенным лимфообразованием в печени и пропотеванием лимфы в брюшную полость (лапароскопическая картина «плачущей» печени). Кроме того, развивающееся при внутрипеченочной портальной гипертензии повышение синусоидального гидростатического давления в свою очередь обусловливает увеличение транссудации свободной жидкости из кровеносного русла в брюшную полость. Возникающие при циррозе печени гемодинамические нарушения в виде вазодилатации и открытия артерио-

542

венозных анастомозов приводят к снижению эффективного объема плазмы. Последующее возбуждение волюм-рецепторов стимулирует образование ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Активация системы ренин—ангиотензин—альдостерон ведет к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек. Включению этого фактора способствуюттакже повышение выработки антидиуретического гормона, активация симпатической нервной системы, снижение образования простагландина Е2 в почках и уменьшение активности калликреин-кининовой системы, возникающие в ответ на снижение эффективного объема плазмы. Наконец, уменьшение онкотического давления, обусловленное снижением синтеза альбуминов в печени, также способствует возникновению асцита и его прогрессированию.

В свою очередь асцит может осложниться развитием гепато-реналь- ного синдрома, который возникает в ответ на существующие при асците нарушения гемодинамики и характеризуется сокращением сосудов коркового слоя почек и последующим падением клубочковой фильтрации, а также спонтанного бактериального перитонита, являющегося следствием инфицирования асцитической жидкости.

23.3. Патофизиологические механизмы желтухи

Под желтухой понимают синдром, развивающийся в результате накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина и клинически характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек. В зависимости от уровня поражения, имеющегося при данном синдроме, выделяют несколько типов желтухи.

Так, желтуха может развиться в результате гемолиза, т.е. чрезмерного разрушения, эритроцитов, при котором печень оказывается не в состоянии перевести весь образовавшийся непрямой билирубин в прямой. Этот вариант желтухи (именуемый ранее надпеченочная) встречается при гемолитических анемиях, инфарктах различных органов и обширных гематомах и характеризуется повышением в крови уровня свободного (непрямого) билирубина, а также насыщенным цветом испражнений и гиперпигментацией мочи вследствие повышенного образования стеркобилиногена.

Желтуха может быть обусловлена нарушением метаболизма непрямого билирубина на различных этапах: захвата и переноса свободного билирубина в гепатоцит, его конъюгации, выведения образовавшегося прямого билирубина через ка~ нальцевую мембрану в желчь.

Эти варианты объединяют также понятием «печеночная желтуха». Так, снижение активности конъюгирующего фермента глюкуронил-

трансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный, лежит в основе развития так называемой семейной негемолитической доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинемии (синдром Жильбера). Этот синдром — наследуемый по аутосомно-рецессивному типу,

543

характеризуется умеренным повышением уровня непрямого билирубина, обычно возрастающего после голодания, и отличается, как правило, хорошим прогнозом. Синдром Жильбера встречается сравнительно нередко (у 2 — 5 % всего населения, преимущественно у юношей и мужчин молодого возраста) и иногда ошибочно расценивается как проявление хронического гепатита.

Иные патофизиологические механизмы лежат в основе желтухи, развивающейся при глубоких структурных повреждениях гепатоцитов. Данный вид желтухи (ее еще называют печеночно-клеточной) встречается при вирусных, алкогольных и лекарственных гепатитах, циррозах печени, других заболеваниях, протекающих с некрозом печеночных клеток. При этом в крови повышается как уровень непрямого билирубина (за счет снижения функциональных возможностей гепатоцитов), так и прямого (вследствие нарушения целостности мембран гепатоцитов и поступления билирубинглюкуронида в кровеносное русло), в моче появляется прямой билирубин, обусловливающий ее темную окраску, уменьшается (хотя полностью и не прекращается) выделение стеркобилиногена с калом. Указанный вариант печеночной желтухи протекает с повышением активности сывороточных трансаминаз и нередко сопровождается признаками печеночно-клеточной недостаточности.

При некоторых патологических процессах (например, холестатический вариант хронического гепатита) могут страдать экскреция желчи из гепатоцита во внутрипеченочные желчные протоки или выведение желчи из этих протоков (при первичном билиарном циррозе). При таком типе печеночной желтухи выявляют признаки, характерные для синдрома холестаза.

Появление желтухи возможно и вследствие нарушения оттока желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (так называемая подпеченочная желтуха). Данный вариант желтухи развивается в результате частичной или полной обтурации печеночного или общего желчного протоков конкрементом или опухолью, при сдавлении или прорастании устья общего желчного протока злокачественной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, при сдавлении крупных желчных протоков пакетами лимфатических узлов (например, при лимфогранулематозе), Рубцовых стриктурах общего желчного протока и целом ряде других заболеваний. Затруднение оттока желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах и последующему выходу желчи в кровеносные сосуды. Это способствует увеличению в крови содержания прямого билирубина, его появлению в моче, а также отсутствию выделения стеркобилиногена с калом. Комплекс расстройств, возникающих при затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, называют синдромом холестаза, который в зависимости от уровня обструкции может быть внутриили внепеченочным.

Характер расстройств, развивающихся при синдроме холестаза, представлен на схеме 23.3.

544

Схема 23.3. Нарушение гомеостаза при синдроме холестаза.

Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и возникновению стеатореи. При этом страдает и всасывание жирорастворимых витаминов, что может способствовать появлению клинических симптомов, характерных для дефицита витамина А (нарушение сумеречного зрения, гиперкератоз), витамина К (снижение уровня протромбина, геморрагии), витамина Е (мышечная слабость). Развитие дефицита витамина D ведет к деминерализации костной ткани, размягчению костей (остеомаляция) и возникновению патологических переломов. Нарушение выделения холестерина сжелчью и последующее повышение его уровня в крови обусловливает появление на коже плоских холестериновых бляшек, располагающихся вокруг глаз (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

Ведущими клиническими проявлением этого синдрома служат желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала (ахоличный стул), обусловленные повышением уровня прямого билирубина в крови, его выделением с мочой (билирубинурия) и отсутствием стеркобилиногена в кале, а также кожный зуд, связанный с задержкой желчных кислот и раздражением ими нервных окончаний, расположенных в коже.

545

Глава 24. Патологическая физиология почек

Почки называют «центральным органом гомеостаза», поскольку в результате их деятельности сохраняются ионный состав и объем биологических жидкостей. Почки поддерживают гомеостаз вследствие их способности контролировать баланс натрия, калия, кальция, магния, водородных ионов, участвовать в метаболизме белков, углеводов и липидов, выделять ряд гормонов и биологически активных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины). Почки осуществляют экскреторную функцию, в них образуются моча, с которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков, многие из которых токсичны.

Многообразие почечных функций обеспечивается согласованной деятельностью клубочков и канальцев почек, где происходят клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и канальцевая секреция (рис. 24.1).

Важными показателями согласованной деятельности клубочков и канальцев (нефрона в целом)

547