6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

П р и л о ж е н и е 1 . Н е д а в н и е о б з о р ы п о п р о ф и л а к т и к е о ж и р е н и я • 3 6 7

Приложение 1. Недавние обзоры по профилактике ожирения

В данное Приложение включен выборочный аннотированный перечень обзоров, опубликованных в последнее время. Большинство из них – систематические, некоторые составлены в соответствии с Кокрановскими протоколами. Обзоры выявлены в ходе поиска англоязычных научных публикаций, проведенного в январе 2006 г. (Доступ к докладам, хранящимся в Кокрановской электронной библиотеке, можно получить через различные национальные порталы, путем ввода их названий на веб-странице библиотеки (http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htm).) Прилагаемые аннотации представляют собой краткое изложение выводов или рекомендаций, содержащихся в обзорах. Заключительный раздел Приложения включает подборку обзоров о мерах вмешательства в других проблемных областях общественного здравоохранения, которые могут иметь отношение к стратегиям профилактики ожирения. Семь разделов данного приложения посвящены следующим вопросам:

1.профилактика избыточной массы тела и ожирения;

2.содействие физической активности;

3.немедицинские методы снижения избыточной массы тела;

4.медицинские методы снижения веса;

5.поощрение и поддержка грудного вскармливания и роста грудных детей;

6.профилактика неинфекционных болезней и меры вмешательства в области рациона питания;

7.примеры других мер вмешательства в области общественного здравоохранения.

Профилактика избыточной массы тела и ожирения

Снижение риска ожирения и связанных с ним хронических болезней у детей и юношества (1)

В обзоре сделан вывод о дефиците программ, учитывающих конкретные нужды подгруппы детей и юношества. Несмотря на то, что иммигранты, приезжающие в страны со средним и высоким доходом,

вбόльшей степени подвержены воздействию среды, способствующей ожирению, не было выявлено каких-либо программ, направленных на оказание помощи в удовлетворении этих конкретных потенциальных нужд. Также мало программ для детей в возрасте до 6 лет и для мальчиков. Кроме того, выявлено лишь небольшое число мер вмешательства, предназначенных для осуществления

вдомашних условиях или в масштабах местного сообщества, и отмечен серьезный дефицит централизованных мер вмешательства, воздействующих на население в целом. Осуществляемые в

настоящее время программы ведут к краткосрочному улучшению показателей в области профилактики

ожирения и неинфекционных болезней; при этом не отмечено каких-либо отрицательных результатов. Занятия физической активностью являются жизненно важной мерой вмешательства в программах профилактики и снижения ожирения.

Осуществление программ требует устойчивых долгосрочных ресурсов, облегчающих проведение комплексной оценки, которая позволит с уверенностью определить, сохраняется ли воздействие программ, такое как поддержание нормального веса, в долгосрочном плане. И, наконец, исключительно важно разработать систему показателей, которая бы обеспечивала возможность сравнения результатов программ, позволяя лучше выявлять передовой опыт.

Профилактика избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков (2)

Спонсором этого обзора выступила промышленность. Обзор был ограничен проводившимися на базе школ исследованиями, которые включали количественную оценку результатов антропометрических измерений. В ходе исследований проводились меры вмешательства в отношении поведения, связанного с рационом питания или физической активностью. Из рассмотренных 25 мер вмешательства 17 были эффективными, судя по статистически значимому сокращению ИМТ или измерениям кожных складок в испытуемой группе. Четыре меры вмешательства рассматриваются как эффективные по

П р и л о ж е н и е 1 . Н е д а в н и е о б з о р ы п о п р о ф и л а к т и к е о ж и р е н и я • 3 6 9

Повышение активности в целях уменьшения ожирения у девочек-подростков (5)

В обзоре научных работ, посвященных мерам вмешательства в области физической активности, осуществленным среди девочек-подростков, сделан вывод о том, что результаты исследований противоречат друг другу. Тем не менее, судя по результатам этих исследований, можно предположить, что проводимые в школах комплексные меры вмешательства, включавшие мероприятия по снижению распространенности сидячего образа жизни, способствовали повышению физической активности. В будущем исследования должны сосредоточиться на факторах, определяющих соблюдение требований в долгосрочном периоде, а также на продолжительности и интенсивности мер вмешательства, необходимых для профилактики ожирения среди девочек-подростков.

Рекомендации по выполнению физических упражнений как средства профилактики ожирения у подростков (6)

Школьный персонал сообщил о своей недостаточной подготовке к проведению мер вмешательства, а работники здравоохранения – о неэффективности стратегий вмешательства, осуществлявшихся на базе учреждения (поликлиники). Профилактику и лечение детского ожирения можно улучшить путём координации мер вмешательства в школе и учреждении здравоохранения. Однако имеющихся данных недостаточно для того, чтобы предоставить конкретные рекомендации по проведению оценки и лечения, хотя рекомендации общего характера могут быть сформулированы.

Борьба с ожирением среди детей (7)

В данном материале, обобщающем систематические обзоры, в частности, подчеркивается, что работа по долговременному отслеживанию результатов имеет первостепенное значение для определения отношения между мерами вмешательства, связанными с физической активностью, и характером активности в течение жизни, и должна быть предусмотрена в качестве средства измерения эффективности мер вмешательства. Кроме того, меры вмешательства по повышению физической активности в школах должны включать в себя мероприятия, касающиеся как школьной, так и внешкольной физической активности для того, чтобы определять воздействие этих мер вмешательства на общий уровень активности. Более того, сравнительные исследования в области мер вмешательства, касающихся рациона питания, необходимо проводить, прежде всего, в группах детей с избыточной массой тела, чтобы выявить характеристики, связанные с улучшением рациона питания. Кроме того, следует оценивать возраст в момент проведения мер вмешательства, что будет способствовать выявлению имеющихся ресурсов и достижению максимально возможного эффекта воздействия. Наконец, необходимо систематически проводить текущую оценку результатов исследования, чтобы определять стратегии, применимые в отношении меньшинств.

Роль мер вмешательства, связанных с физической активностью, в профилактике и лечении ожирения у детей (8)

Вывод, сделанный в данном обзоре, состоит в том, что фактическая информация о профилактике ожирения у детей не внушает оптимизма, хотя к настоящему времени четко выявились перспективные цели для проведения профилактики, а именно сокращение малоподвижного образа жизни. Существуют убедительные доказательства того, что адресное воздействие на группы физически активных (пассивных) учащихся может быть эффективным в лечении ожирения у детей, однако общая оценка осуществляемых в настоящее время мер вмешательства и их клинической целесообразности остается неясной.

Профилактика ожирения − возможна ли она? (9)

Хотя программы, рассмотренные в обзоре, показали свою эффективность в сокращении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, они не оказали воздействия на средние величины ИМТ в целевых группах населения. Кроме того, селективные методы профилактики, ориентированные на лиц с высокой степенью риска (таких как дети, родители которых страдают ожирением), показали

нестабильную эффективность, а целенаправленные меры профилактики привели к многообещающим результатам у детей с ожирением по сравнению с теми, кто не подвергался лечению. По-видимому,

П р и л о ж е н и е 1 . Н е д а в н и е о б з о р ы п о п р о ф и л а к т и к е о ж и р е н и я • 3 7 1

Ожирение: диагностика, профилактика и лечение (13)

В обзоре отмечается:

Существуют некоторые сомнения в том, можно ли предотвратить ожирение у детей школьного возраста, используя существующие в настоящее время стратегии вмешательства… Рекомендуется проведение дальнейших исследований, хотя недавно опубликованная информация, появившаяся уже после завершения работы над обзором, не выглядит многообещающей.

Профилактика ожирения (14)

В обзоре делается вывод о том, что осуществляемые меры вмешательства должны учитывать изменения в тенденциях развития рациона питания на страновом уровне, происходящие в период проведения мер вмешательства. Пятилетняя программа просвещения по вопросам питания среди детей на базе школы показала значительный рост осведомленности по вопросам питания в испытуемой группе, по сравнению с контрольной, но не выявила какой-либо разницы в уровнях потребления калорий или питательных макроэлементов между ними. В то же время обе группы – испытуемая и контрольная

– в период проведения программы сократили потребление чипсов и увеличили потребление оливкового масла. Также было установлено, что средовые изменения, такие как нововведения в программе уроков физкультуры или мониторинг времени, проводимого перед телевизором, не менее важны, чем образовательные меры вмешательства, осуществляемые на уроке. Исследования, проводившиеся в менее разнообразной среде, с большей вероятностью выявили бы значительный эффект лечения, связанного с ожирением. Более того, в обзоре сделан вывод, что отсутствие результатов долговременного лечения затрудняет оценку эффективности мер вмешательства в плане распространённости ожирения. Авторы большинства исследований сумели показать улучшение привычек детей, связанных с приемом пищи и/или физическими упражнениями. Крупномасштабные испытания свидетельствуют о целесообразности осуществления изменений в масштабах школы с целью профилактики ожирения. Вопросом, требующим дальнейшей оценки, остается воздействие этих мер вмешательства на связанное со здоровьем поведение или на состояние здоровья, когда дети вырастают и становятся взрослыми. Наконец, при проведении исследований в будущем необходимо будет провести оценку эффективности затрат на меры вмешательства, осуществляемые на базе школ или сообществ с целью профилактики ожирения среди молодежи, в том числе осуществлять долгосрочное наблюдение за частотой и распространённостью ожирения.

Ожирение: проблемы и меры вмешательства (15)

Составители обзора считают, что большинство прошедших научную оценку профилактических программ, охватывавших население в целом, не показали какого-либо положительного эффекта на распространение ожирения. Однако имеются примеры успешных программ – как для взрослых, так

и для детей. Необходимо разрабатывать новые стратегии в области работы с населением и проводить их оценку. Необходимо также, чтобы одновременно с этим выдвигались широкие политические инициативы по сокращению заболеваемости ожирением.

Профилактика ожирения у детей и подростков (16)

В обзоре отмечается, что семья и школа – важнейшие сферы приложения усилий по профилактике ожирения у детей и подростков. Один из продуктивных подходов состоит в том, чтобы от изучения детерминантов энергетического баланса перейти к выявлению факторов, которые оказывают на них непосредственное воздействие. Например: время, проводимое перед телевизором, влияет как на потребление, так и на расходование пищевой энергии, а следовательно, является логическим объектом применения мер вмешательства. Кроме того, рекомендации педиатров способны изменить отношение и практическое поведение родителей, связанные с просмотром телевизионных передач. Представляя собой важный объект профилактических действий, школы являются базой для конкретизации направлений применения мер медико-профилактического вмешательства, направленных на изменение пищевых привычек и ограничение сидячего образа жизни.

П р и л о ж е н и е 1 . Н е д а в н и е о б з о р ы п о п р о ф и л а к т и к е о ж и р е н и я • 3 7 3

снижению избыточной массы тела у детей могут способствовать меры вмешательства, направленные на ограничение сидячего образа жизни.

Содействие физической активности

Меры вмешательства с целью повышения массовости занятия спортом, осуществляемые силами спортивных организаций (Кокрановский обзор)

В обзоре указывается на отсутствие высококачественной информации, которая бы свидетельствовала

впользу мер вмешательства, разработанных и осуществленных спортивными организациями с целью повышения массовости занятий спортом. Меры вмешательства, финансируемые и осуществляемые

вэтой области, должны быть увязаны со стратегией тщательной оценки, предусматривать анализ общей эффективности, социально-демографических различий между участниками, а также анализ эффективности затрат этих стратегий.

Политические меры вмешательства, осуществлявшиеся при посредничестве спортивных организаций для содействия здоровым изменениям в поведении (Кокрановский обзор)

В обзоре установлено, что хотя и не удалось обнаружить данных о проведении каких-либо контролируемых исследований по руководству стратегическими мерами вмешательства в сфере занятий спортом, однако в процессе поиска был выявлен ряд тематических исследований, содержавших описание отдельных результатов. Для оценки последствий, контекста и процессов, которые могли бы оказаться эффективными, должны применяться более строгие оценочные методики.

Физическая активность и профилактика диабета (22)

Гипергликемия – классическое клиническое проявление диабета со сложной этиологией, включающей совокупность генетических, средовых и поведенческих факторов. Согласно гипотезе, используемой авторами, важнейшей поведенческой причиной инсулинорезистентности является недостаточная физическая активность. Несколько направлений научных исследований свидетельствуют о важной роли физической активности в этиологии, профилактике диабета и связанной с ним заболеваемости. В обзоре исследуются взаимосвязи между физической активностью, состоянием сердца и дыхательных органов и инсулинонезависимым диабетом.

Обзор подходов к повышению физической активности детей и подростков вне уроков физического воспитания (23)

Продолжительность времени, отводимого на занятия физкультурой в школе, сократилась. Так как меры вмешательства в рамках учебной программы имеют ограниченное воздействие, необходимо апробировать альтернативные подходы за пределами классно-урочной организации. В обзоре

отмечено, что дети были активны на переменах, и что с помощью недорогих мер вмешательства удалось еще больше повысить их активность в эти периоды. Дорога в школу и из школы пешком создавала потенциальную возможность физических упражнений, однако их эффективность снижалась вследствие транспортных пробок и опасений родителей за безопасность детей. Меры вмешательства на базе школы, осуществляемые в рамках внеклассной работы учащихся, столкнулись с проблемой низкой посещаемости, которую можно было бы решить, если проводить эту работу по линии муниципальных организаций. Летние дневные лагеря обладали потенциальными возможностями повышения физической активности молодежи, однако чтобы определить, как добиться того, чтобы занятия спортом в летних лагерях повысили повседневную активность после отъезда из лагеря, необходимы дополнительные исследования.

Меры вмешательства с целью содействия физической активности (Кокрановский обзор)

В обзоре отмечается, что меры вмешательства, направленные на повышение физической активности, оказывают умеренное воздействие на показатели самооценки физической активности и состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но не на достижение целевого уровня физической

активности. Население в возрасте от 16 лет и старше можно побудить к повышению физической

П р и л о ж е н и е 1 . Н е д а в н и е о б з о р ы п о п р о ф и л а к т и к е о ж и р е н и я • 3 7 5

Эффективность мер вмешательства по повышению физической активности (27)

Для оценки эффективности использовались изменения в поведении, связанные с физической активностью и занятиями аэробикой. Эффективными оказались два информационных вмешательства («объявления в точке принятия решения», побуждающие пользоваться лестницей, и широкомасштабные кампании среди населения), три поведенческих и социальных мероприятия (уроки физкультуры в школе, социальная поддержка в сообществах и индивидуализированные программы по достижению здоровых перемен в поведении) и одна средовая и политическая мера вмешательства (создание мест для занятия физической активностью или облегчение доступа к ним в сочетании с мероприятиями по информационному охвату населения). Отсутствовала достаточная информация для оценки результативности санитарного просвещения в классе, социальной поддержки в семье, кампаний в средствах массовой информации, санитарного просвещения и занятий физкультурой в колледжах, а также санитарного просвещения в классе с целью сокращения времени, уделяемого просмотру телевизионных передач и видеоиграм.

Эффективность мер вмешательства в школах, направленных на усиление физической активности и улучшение физической подготовки детей и юношества (28)

В обзоре отмечается некоторое повышение физической активности среди детей и среди девочекподростков, в отношении которых проводились информационно-разъяснительные кампании. В то же время не наблюдалось значительного, поддающегося измерению воздействия на кровяное давление, ИМТ или частоту пульса. Наиболее эффективными были мероприятия, охватывавшие детей в течение всего школьного дня, проводившиеся и во время обеденного перерыва, и на переменах, и в ходе классных занятий, а также на уроках физкультуры. Взрослые, которые в детстве активно занимались физическими упражнениями на уроках физкультуры, были более склонны к физической активности, чем те, кто в школе физкультурой не занимались. В обзоре сделан вывод, что меры вмешательства должны быть многосторонними, включать инструктирование в классе и изменения в школьной среде, и быть направленными на изменение поведения. В обзоре также отмечено, что более продолжительные меры вмешательства и/или чаще организуемые поддерживающие мероприятия повышают эффективность работы; указывается, что возраст, пол и этническая принадлежность, возможно, влияют на результаты, и необходимы дальнейшие исследования этих факторов.

Воздействие на детей и молодежь мер вмешательства, направленных на повышение физической активности (29)

В обзоре отмечается, что в исследованиях, показавших наилучшие результаты, использовались рандомизированные планы, эффективные и надежные индикаторы и более масштабные меры вмешательства. Некоторые результаты последующих наблюдений свидетельствуют о продолжении физической активности по окончании мер вмешательства. Особое внимание следует обращать на стимулирование физической активности девочек, детей младшего школьного возраста и всех групп молодежи в рамках сообщества. Кроме того, необходимы более объективные методы оценки внешкольной физической активности и физической активности детей младшего возраста, так как информация, сообщаемая ими о себе, недостоверна.

Немедицинское лечение избыточной массы тела

Долгосрочные нефармакологические меры вмешательства по снижению массы тела у взрослых с преддиабетом (Кокрановский обзор)

В целом применение стратегий снижения веса, использующих диету, физическую активность или

поведенческие меры вмешательства, приводило к существенному улучшению показателя массы тела у лиц, страдающих преддиабетом, и к значительному снижению распространенности диабета. Умеренные, статистически незначительные улучшения отмечены в нескольких исследованиях, посвященных контролю содержания сахара в крови, кровяного давления и уровня липидов. Каких-либо данных о качестве жизни или о смертности не обнаружено. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные долгосрочному воздействию этих мер вмешательства на заболеваемость и смертность, а также тому, как применять указанные меры вмешательства в различных условиях сообществ.