6 курс / Эндокринология / проблемы ожирения

3 1 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Норвежский документ (22) является хорошим примером определения приоритетности мероприятий: Национальный совет по питанию назвал высокоприоритетными пять областей: меры по облегчению здорового выбора в образовательных учреждениях, в сфере медицинского и социального обслуживания; усиление внимания к исследованиям и мониторингу, а также мероприятия в области коммуникаций — и в каждой из них предложил первоочередные действия.

Институциональный потенциал

Ключевая роль национального координационного института, такого как, например, совет по продовольствию и питанию, заключается в том, чтобы предоставлять правительству рекомендации по разработке, осуществлению, мониторингу и оценке политики, контрольных показателей и планов действий в области питания. Такой институт должен быть не просто научно-техническим консультационным органом, но выступать в роли связующего звена между практикой и политикой и анализировать возникающие препятствия на пути согласованности политических мероприятий (47). В 17 из 19 стран, в которых имелись директивные документы о национальной политике, задачи координации поручены общенациональной структуре, такой, например, как совет по продовольствию и питанию или институт общественного здравоохранения. Грузия и Турция планируют учредить такие институты.

Советы по национальной политике имеют давнюю традицию в Скандинавии. Норвежский совет по питанию и физической активности, учрежденный в 1999 г., ведет свое начало от первого органа, о котором имеются данные, – Национального совета по питанию, основанного в 1937 г. В Соединённом Королевстве в 1997 г. было создано Агентство по продовольственным стандартам с функциями технической поддержки (47).

Финансовые ресурсы

В некоторых документах приведены подробные разделы о бюджетных ассигнованиях, выделяемых на осуществление стратегий. Шведский план действий содержит сведения о бюджете нескольких запланированных мероприятий (40). Соединённое Королевство намерено в течение трех лет инвестировать 1 млрд фунтов стерлингов для поддержки и осуществления обязательств, сформулированных в «Белой книге» (24). Нидерланды поставили задачу потратить в 2004 г. на нужды здравоохранения в общей сложности 45 млрд евро, в том числе 625 млн на защиту и укрепление здоровья (20). В Дании создан фонд в размере 10 млн евро на цели разработки и оценки стратегий профилактики ожирения в муниципалитетах (48).

В документах Болгарии, Ирландии, Латвии, Литвы, Турции и Эстонии не указаны конкретные суммы, но названы источники финансовых ресурсов; среди них государственный бюджет, бюджетные фонды муниципалитетов, бюджет медицинского страхования или другие источники финансовой поддержки, такие как пожертвования из иностранных источников.

Заинтересованные стороны и их вовлечение

Причины, вызывающие ожирение, столь многообразны, что система здравоохранения своими силами не может решить эту проблему. К ее решению следует привлекать различные заинтересованные стороны и применять межотраслевой подход на национальном и местном уровнях, а также на уровне сообществ. Например, Норвежский национальный совет по питанию подчеркивает, что виды деятельности, связанные с питанием, должны рассматриваться в контексте общественного здоровья как такового, причем ведущую роль здесь должна играть система общественного здравоохранения (22). В большинстве документов упоминается широкий круг заинтересованных сторон. Прежде всего, большинство стран называют в качестве заинтересованных сторон различные государственные институты и министерства; при этом ведущая роль принадлежит министерству здравоохранения.

Многие страны привлекли к разработке политики научные институты, университеты и ассоциации специалистов здравоохранения. Важным партнером, участвующим в решении проблемы ожирения, является частный сектор; при этом в качестве основного партнера во всех странах названа пищевая промышленность. Следующими за ней, по значимости, потенциальными

3 1 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

В Финляндии в 1995 г. была организована национальная система надзора за питанием. Ее цели – сбор, интерпретация, оценка и распространение информации о состоянии питания, а также оценка потребности в мероприятиях по содействию политике в области питания и здравоохранения. Кроме того, система обеспечивает информацией о питании специалистов-медиков, ученых, учителей, журналистов, а также работников пищевой промышленности, торговли и общественного питания (31).

Министерство здравоохранения и потребления Испании выдвинуло предложение о создании наблюдательной лаборатории (обсерватории) по ожирению со следующими функциями:

•осуществление эпидемиологического надзора за ожирением и мониторинга тенденций в области ожирения;

•разработка индикаторов для оценки результатов мер вмешательства;

•разработка конкретных целей и определение времени, необходимого для их достижения;

•оказание услуг по координации и содействие обмену опытом;

•проведение тщательной и постоянной оценки для выявления успешных инициатив и придания им приоритетной роли;

•определение приоритетных направлений исследований;

•установление отношений с международными организациями; и

•мониторинг выполнения и применения различных добровольных соглашений (17).

Поддержка научных исследований

Научные данные жизненно важны для принятия любого политического решения. Проведение интегрированной политики требует развития систем, которые могли бы обеспечить более тесное взаимодействие ученых и разработчиков политики в таких областях, как здравоохранение, сельское хозяйство и окружающая среда (50). Страны выбрали различные пути развития и финансирования научных исследований, а также способы определения областей, в которых требуется расширить научные исследования, таких как эффективность мер вмешательства по укреплению здоровья и профилактике заболеваний.

В1998 г. под эгидой Министерства научных исследований Франции была организована европейская справочная сеть по пищевым продуктам, призванная способствовать развитию научных исследований

вобласти питания в сфере общественного здравоохранения, а также развитию экономических исследований, касающихся анализа «затраты-выгоды». Сеть охватывает правительственные учреждения и частные предприятия сельского хозяйства и пищевой промышленности (32).

ВНидерландах центр знаний об избыточной массе тела способствует взаимосвязи различных исследовательских проектов по проблеме ожирения и обмену информацией (20).

Шведский план действий (40) предлагает создать консорциум с участием представителей различных исследовательских советов, который стал бы инициатором ряда долгосрочных исследовательских проектов, главным образом интервенционных исследований в области питания и физической активности.

ВБелой книге «Выбирая здоровье» (44) правительство Соединённого Королевства предложило:

•выступить с новой инициативой в области общественного здравоохранения и выделить средства для ее финансирования, доведя к 2007/2008 г. объем ассигнований до 10 млн фунтов стерлингов;

•создать исследовательский консорциум в области общественного здравоохранения и выступить с национальной исследовательской инициативой в области профилактики; вести эту работу

совместно со спонсорами научных исследований;

•выделить дополнительные ресурсы на поддержку национального института здравоохранения и клинического мастерства; и

• учредить новый инновационный фонд, ассигновав в него в 2006/2007 финансовом году 30 млн. фунтов стерлингов, а начиная с 2007/2008 финансового года – ежегодно по 40 млн.

фунтов стерлингов.

3 2 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Франция в 2005 г. запретила торговые автоматы в школах. Однако продукты, продаваемые в этих автоматах, можно заменить, а цены на них отрегулировать таким образом, чтобы увеличить потребление здоровых продуктов питания (53,54). Испания и Словения рассматривают вопрос об улучшении ассортимента продуктов, продаваемых через торговые автоматы. В Венгрии несколько школ добились успеха, наладив продажу яблок через торговые автоматы.

Водном из исследований школьной продовольственной среды сделан вывод о том, что активные мероприятия в школах с целью изменения среды выявили потенциальную возможность позитивного влияния на потребление молодежью фруктов и овощей (55). В качестве очередного шага по улучшению питания школьников, Латвия, Норвегия, Соединённое Королевство и Франция осуществляют бесплатную раздачу фруктов или облегчают доступ к их приобретению. В Нидерландах

всеми крупных административных районах осуществляется проект по снабжению школьников фруктами.

ВНорвегии с 1996 г. осуществляется программа «Фрукты в школах», которая предусматривает бесплатную раздачу фруктов и овощей всем детям в детских садах и начальных школах. В 2004 г. эта поддерживаемая родителями и субсидируемая государством программа была распространена на всю страну, хотя решение об участии в ней каждая школа принимает самостоятельно. В 2004 г. в программе приняло участие около 10% всех учеников начальных школ (22).

ВСоединённом Королевстве национальная программа «Здоровая школа» стремится внедрить во все виды школьной деятельности мероприятия и подходы, которые содействуют укреплению здоровья. Цель проекта «Выбирая здоровье» (44) – добиться того, чтобы к 2006 г. половина школ стала «здоровыми школами», а остальные стремились бы получить этот статус к 2009 г. Данный проект также способствует разработке местных программ «Здоровая школа» в бедных районах (44).

Рабочие места

Рабочие места – это та сфера, в которой может быть обеспечено воздействие на значительную часть взрослого населения, независимо от пола, социальной группы или этнической принадлежности. Меры вмешательства на рабочем месте, как и в школе, могут быть более успешными, когда они сосредоточены не на каком-либо одном аспекте, но включают санитарное просвещение по вопросам питания и содействие физической активности.

В Швеции предлагаемые действия включают сертификацию рабочих мест, содействующих укреплению здоровья, и рекомендации по рациональному питанию на рабочих местах или проведение конкурсов на самое здоровое рабочее место, как в Норвегии.

Политические меры, осуществляемые в Дании, Ирландии и Соединённом Королевстве, предусматривают такие возможности, как гибкое рабочее время, снижение платы за пользование тренажерным залом, поощрение тех, кто добирается до работы на велосипеде или пешком, доступ к душу и раздевалке, оплата работодателем перерывов на физические упражнения и пользования спортзалом, предоставление работникам велосипедов.

Чтобы поощрить предприятия к усилению внимания к физической активности, норвежский план действий в области физической активности предлагает включить в закон о рабочей среде положение, обязывающее работодателей рассматривать физическую активность как часть систематических усилий компаний по созданию здоровой и безопасной рабочей среды (23).

Правительство Соединённого Королевства учредило премию за здоровое рабочее место с целью расширить понимание проблемы и поощрить проводимую компаниями работу по укреплению здоровья и повышению благосостояния работников (24).

Службы здравоохранения

Во всех 19 странах уделяется внимание подготовке и повышению квалификации специалистов здравоохранения, диетологов и других категорий работников служб здравоохранения, социального обеспечения и домов престарелых. Ирландия предлагает разработать и ввести в программы подготовки и повышения квалификации специалистов-медиков курс оптимального и тактичного лечения избыточной массы тела и ожирения (18). Дания подчеркивает значение психологического подхода и практических знаний о методах, с помощью которых можно добиться изменений массы

3 2 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Национальное управление здравоохранения Дании призывает к такой политике в области транспорта, которая увеличивает возможности для физической активности в повседневной жизни. Оно, в частности, рекомендует:

•создавать закрытые для автомобилей пешеходные и велосипедные зоны в городах и в тех местах, куда люди отправляются за покупками или на работу;

•строить велосипедные дорожки вдоль автомобильных трасс или создавать сети таких дорожек в сельской местности;

•при планировании новых жилых районов предусматривать легкий доступ к сервисным зонам пешком или на велосипеде; и

•обеспечивать возможность парковки велосипедов вблизи работы и остановок общественного транспорта (16).

Вдокументе Соединённого Королевства «Дорога в школу: план действий» (57) перечислены мероприятия по линии органов власти, местного самоуправления и администрации школ, которые должны содействовать тому, чтобы дети по дороге в школу и из школы больше ходили пешком, передвигались на велосипеде и пользовались автобусом. «Планы походов детей в школу» будут предусматривать участие родителей, учеников, школьной администрации, местных органов власти и других заинтересованных сторон, и включать в себя альтернативные мероприятия, направленные на то, чтобы путь в школу стал безопасным и привлекательным.

Снабжение продуктами питания

В документе, разработанном в Швеции, говорится, что пищевая промышленность и ее стратегии управления поставками, ценообразования и сбыта представляют собой часть проблемы и часть ее решения, направленного на улучшение пищевых привычек (40).

Встранах применяются различные подходы к работе с частным сектором. Многие страны, повидимому, опираются на добровольные соглашения и кодексы саморегулирования, в то время как в Соединённом Королевстве обычно принимаются обязательства, в которых ведущую роль играло бы государство. Сознавая потенциал пищевой промышленности в области изменения ассортимента продуктов питания, правительство Соединённого Королевства сотрудничает с предприятиями отрасли, добиваясь снижения содержания соли, сахара и жиров в переработанных пищевых продуктах,

ибудет и далее разрабатывать и публиковать рекомендации о размерах порций с целью сокращения потребления пищевой энергии, жиров, сахара и соли и обращения вспять тенденции к увеличению размеров порций. Ирландия тоже уделяет большое внимание тому, чтобы пищевая промышленность

ипроизводители напитков более настойчиво следовали примеру тех фирм, которые уже отказались

от чрезмерно больших размеров индивидуальных порций. Власти Испании, Нидерландов и Норвегии также сотрудничают с пищевой промышленностью, содействуя производству и сбыту продуктов с положительными питательными характеристиками путем изменения их рецептуры. Помимо оптимизации рецептуры пищевых продуктов, Ирландия придает особое значение тому, что производители пищевых продуктов и напитков, сектор розничной торговли, предприятия общественного питания, и их поставщики должны содействовать проведению исследований и осуществлять инвестиции, способствующие выбору более здоровых продуктов питания.

Маркировка продуктов питания должна предоставлять потребителям точную, стандартную и полную информацию о товарах, позволяющую сделать обоснованный выбор (4). Во всех странах ЕС осуществляется гармонизация маркировки пищевых продуктов. Эта мера осуществляется по

выбору производителя, однако она становится обязательной, если на этикетке или в рекламе товара размещается заявление о его питательной ценности (58).

ВНорвегии национальный совет по питанию призывает органы государственной власти предъявлять к пищевой промышленности более строгие требования в отношении перечня ингредиентов и указания питательной ценности продуктов питания. Кроме того, он предлагает

ввести в маркировку обязательную информацию о содержании сахара, соли и жиров (включая трансжировые кислоты), а системы маркировки сделать международными (22).

3 2 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Уменьшение налога на добавленную стоимость привело бы к снижению цен на фрукты и овощи. Исследования показали, что исключение этих видов пищевых продуктов из числа товаров, облагаемых НДС, сделало бы их дешевле по сравнению с другими видами продуктов питания. Аналогичным образом, потребление пищевых продуктов с высокой энергетической плотностью и низким содержанием питательных веществ можно было бы сократить, если бы они были относительно более дорогими, а этого можно достигнуть путем повышения НДС с нынешнего, низкого процентного уровня до стандартного. В качестве эффективного средства сокращения потребления в группах с высоким его уровнем было предложено увеличить в два раза налоги на производство

ина добавленную стоимость для безалкогольных напитков (68). Сахар, шоколад и другие пищевые продукты с добавлением сахара подлежат обложению специальными акцизными сборами, которые также являются налогом на их потребление. Кроме того, следует рассмотреть возможность ассигнования средств, поступающих в доход государства от этих налогов, на финансирование мер в области здравоохранения, способствующих здоровому питанию (22).

ВИрландии пришли к выводу, что налогообложение нездоровых продуктов питания, по-видимому, малоэффективно, поскольку бедным пришлось бы нести значительные расходы, так как они тратят на еду относительно больше, чем богатые (67,70). Вместо этого стратегия Ирландии содержит предложение о позитивной дискриминации, то есть о предоставлении грантов и субсидий местной промышленности для производства здоровых продуктов питания. Кроме того, министерство по делам семьи и социальным вопросам Ирландии проведет исследование платежей в рамках программ социальной поддержки, чтобы учесть относительно высокую стоимость здоровых продуктов питания для групп населения с низким социально-экономическим статусом.

Всвоих директивных документах Болгария, Дания и Швеция рассматривают возможность экономического регулирования путем введения стимулов для производства и продажи продуктов питания с низким содержанием жиров и сахара, а также налогообложения безалкогольных напитков

исладостей.

Датское исследование (71) рекомендует сочетать налоги с другими инструментами воздействия, такими как информационные кампании, и подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований. Признавая эту необходимость, директивные документы Дании, Ирландии и Швеции содержат предложения о проведении исследования мер экономического регулирования, которое позволило бы получить больше информации о долгосрочном эффекте, воздействии на международную торговлю, реакции потребителей на изменение цен, мероприятиях по борьбе с избыточной массой тела и ожирением и возможных действиях на национальном уровне и в рамках ЕС.

Другие национальные стратегии в Европейском регионе

В данном разделе приводятся примеры инициатив по профилактике ожирения в странах, где не

удалось получить национальных директивных документов, касающихся питания и физической активности, на английском языке. Ссылки на инициативы, перечисленные ниже, приведены в недавно вышедшем обзоре Европейского регионального бюро ВОЗ (72).

ВАвстрии на основании закона об укреплении здоровья 1998 г. был создан Фонд за здоровую Австрию. Главная его задача состоит в поддержке практических и исследовательских проектов, структурном развитии, непрерывном образовании, создании сетей сотрудничества и проведении информационных кампаний по вопросам укрепления здоровья. В 2006 г. Фонд уделял большое внимание проектам, касающимся питания и физической активности.

ВБельгии в 2006 г. было начато осуществление национального плана по питанию и здоровью. В нем подчеркивается необходимость создания среды, способствующей развитию навыков здорового

питания и физической активности. Эта цель должна быть достигнута путем улучшения санитарного просвещения по вопросам пищевых продуктов и питания, а также благодаря привлечению различных заинтересованных сторон. Работа с частным сектором предусматривает, согласно плану, облегчение доступа к рациону здорового питания и улучшение рецептуры пищевых продуктов.

Федеральное министерство здравоохранения Германии провозгласило профилактику избыточной

массы тела целью своей политики в области здорового питания. В 2004 г. в Германии была создана