6 курс / Эндокринология / Stroev_Endokrinologia_podrostkov

Вообще ее рассматривают как физиологический фе-

номен, не требующий врачебного вмешательства.

При этом увеличение может сопровождаться нагрубанием и болезненностью. Оно, как правило, двустороннее, но не обязательно увеличение обеих желез наступает одновременно.

Гинекомастия может возникать после голодания, после хронического гемодиализа. Изредка это может быть проявлением системного заболевания крови — односторонняя псевдогинекомастия (см. ниже) может быть при лимфолейкозе (экстрамедуллярный очаг кроветворения), при первичной опухоли.

Гинекомастия может возникать в связи с травмой или механическим раздражением железы, а также в ре-

зультате лечения эстрогенами, гонадотропинами, хориогонином.

Опухоли печени, легких, средостения могут давать паранеопластическую гинекомастию. Нередко имеется ложная гинекомастия при гипоталамическом синдроме пубертатного периода.

Семейная гинекомастия — с развитием по мужской линии в нескольких поколениях—наследуется как доминантный признак, появляется рано, еще в детстве.

Симптоматическая гинекомастия часто встречается при ряде эндокринных и соматических заболеваний (при хронических гепатитах и циррозах печени, при туберкулезе ), при генетических аномалиях (синдром Кляйнфельтера, синдром Прадера-Вилли), гипер-

пролактинемии, гипертирозе у подростков, при феминизирующей опухоли яичка, при синдроме Кушинга. Гинекомастия при гиперпролактинемии у подростков— позднее проявление пролактиномы.

Гинекомастия наблюдается при синдроме Рейфенштейна (см. выше), который характеризуется дефектом биосинтеза тестостерона. Это семейное заболевание с мужским кариотипом, когда имеется вирилизация половых органов, явная с самого рождения, но сопровождаемая гипоспадией с относительно малым половым членом, часто — крипторхизмом, а к периоду полового созревания появляется выраженная гинекомастия при скудном оволосении тела.

При феминизирующих опухолях коры надпочечников, и яичек, при различных формах интерсексуализма, при истинном гермафродитизме — также отмечают гинекомастию.

Гинекомастия может быть при лечении преждевременного полового созревания. Часто это — семейное проявление резко выраженной пубертатной гинекомастии.

За рубежом гинекомастия нередко выявляется при употреблении в пищу молока от коров, получающих

эстрогены, а также мяса птиц, получавших на птицефабриках корм с добавлением в целях эффективной прибавки веса анаболических стероидов.

Так, в 1972 г. в Мариинской больнице нами наблюдался молодой пациент Л-нов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — кок торгового судна дальнего плавания. Он поведал полуюмористическую историю о том, как после очередного кругосветного плавания практически у всей судовой команды возникла выраженная гинекомастия, появление которой было необъяснимым. Команда серьезно забеспокоилась. Позже выяснилось, что по пути следования судна из ленинградского порта в Сингапур во Франции была закуплена большая партия куриного мяса для команды. По тем непростым для России временам с бесконечными коммунистическими «продовольственными программами» такая «деликатесная пища» могла присниться морякам разве только во сне. Поэтому вся команда в течение всего рейса налегала на куриное мясо. У судового врача возникло предположение, что в матросской гинекомастии виновата курятина. Когда капитан судна обратился с претензиями к французским поставщикам курятины, он получил ответ, что французские куры на птицефабриках действительно получают анаболические гормоны, но во Франции их не употребляют в пищу ежедневно и в таких гро-

Рис. 98. Гинекомастия(поМ. Юлесу и И. Холло, 1967)

мадных количествах... Иск был, таким образом, отклонен.

У девочек изолированное телархе — гетерогенная по клиническим и лабораторным показателям группа. Прогностически благоприятными при телархе являются нормальные показатели пролактина (Лисе В.Л.,

Цыбулькина Е.Э., 2000).

Возможны гинекомастии невыясненной этиологии (рис. 98). Когда причина неясная, то говорят об идиопатической гинекомастии.

Гинекомастия остается загадочным синдромом с точки зрения патофизиологии. Ее патогенез до сих пор детально не изучен. До настоящего времени известны лишь некоторые гормональные факторы регуляции роста молочной железы (эпидермальный фактор роста, ИФР-1, прогестины и эстрогены). Повышенной продукции эстрогеновпри юношеской гинекомастии ненаблюдается.

По-видимому, это местная эндокринопатия с повышенной чувствительностью клеток органа-мишени (молочных желез) к ростовым факторам—цитокинам.

Считают, что дело в андроген-эстрогенном дисбалансе, смещенном в сторону эстрогенов. Роль играют

гонадотропные гормоны гипофиза, так как при гине-

комастии нередкообнаруживается фоллитропинемия. По современным представлениям, в патогенезе истинной пубертатной гинекомастии определенную роль играет гиперпролактинемия (Матковская А.Н. с со-

авт., 1980).

Половой диморфизм в развитии зачатка молочных желез прямоне зависит от набора половых хромосом в клетках железы, он является следствием различной чувствительности к гормональным влияниям.

Различают две различные гистологические формы гинекомастии: пролиферация молочных протоков с образованием долек (паренхиматозная трансформация) и пролиферация интерлобулярной и парадуктальной ткани с разрастанием соединительной ткани и отложением жира (интерстициальная трансформация). По-види- мому, первая является следствием воздействием

эстрогенов, а также тестостерона и прогестерона.

Пролактин играет при этом лишь пермессивную роль. Интерстициальная трансформация, напротив, связывается с избыточным воздействием пролактина, а также наблюдается при гинекомастии неясного генеза.

Клиника. Для юношей гинекомастия — это источник беспокойства и большая психическая травма: вместо возмужания, он феминизируется. Ассиметрия увеличения может оказаться косметически весьма резкой. Кроме того, зачатки грудных желез иногда становятся довольно-таки болезненными.

Подростки скрывает гинекомастию всеми способами, уклоняются от занятий спортом, плаванием, не играют со сверстниками. Так как это преходящее явление, то его нередко удается скрыть от окружающих.

Кожа в области молочных желез обычно нормальная. Сосок почти всегда увеличен, ареола пигментирована и расширена. Может быть небольшое втяжение соска. Вес молочной железы может достигать 160 г.

Эпителий протоков находится в состоянии гиперплазии. В соске обнаруживается большое количество гладкомышечных волокон.

У юношей могутнаблюдатьсяи другиепризнаки феминизации: гермафродитизм, недоразвитие гонад, крипторхизм, гипоспадия, атрофия яичек.

Классификация. Гинекомастия может быть физиологической и патологической. Этиологически различают истинную юношескую, идиопатическую, лекарственную, семейную, симптоматическую и ложную гинекомастию. Ложной или псевдогинекомастией называют увеличение молочных желез вследствие разрастаниявнихжировойклетчаткииливследствиеопухоли.

Различают также двустороннюю (симметричную илиасимметричную)и одностороннююгинекомастию.

Прогноз. При одновременном развитии ожирения распределение жира может быть таким, что в дальнейшем остается выраженная «жироваямолочнаяжелеза».

При гинекомастии обычно наблюдается весьма бурное созревание подростков.

Пубертатная гинекомастия — явление преходящее, повергается обратному развитию в течение 6-12 месяцев, длится не более 2 лет, но может задержаться на годы. Так, у 27 % подростков гинекомастия сохраняется на протяжении 2 лет, а у 7,7 % подростков — на протяжении 3 лет.

Операцию с учетом большой психической травмы подростка не следует откладывать надолго.

Следует обратить внимание на узловую форму гинекомастии, на фоне которой чаще возникают опухоли, хотя вопрос о том, является ли гинекомастия предраковым состоянием — спорен.

Дифференциальная диагностика. Гинекомастию необходимо отличать от рака, аденофибром, аденом, кистозной мастопатии.

Мастит юношей тесно связан с ранней стадией гинекомастии, которая в большинстве случаев проходит при наступлении полового созревания.

Идиопатическая гинекомастия встречается у детей и в допубертаном периоде без признаков соматических и эндокринных отклонений. Но она бывает редко.

Лекарственная гинекомастия может развиться у подростков, занимающихсябодибилдингом,наращива-

нием мышечной массы и злоупотребляющих анаболиками (ретаболил).

Может возникать ятрогенная гинекомастия. Так, увеличение молочных желез могут вызвать экзогенные половые гормоны как мужские, так и женские, препараты наперстянки, фенотиазиды, метилдопа, резерпин и другие алкалоиды раувольфии, противотуберкулезные производные ГИНК (при длительных курсах терапии), спиронолактон и др. У девушек гинекомастию могут вызвать противозачаточные средства (нагрубание молочных желез).

Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия) — часто сводится к увеличению количества жировой клетчатки при очень умеренной или отсутствующей железистой гиперплазии. Она устанавливается при пальпации: жировая ткань мягче железистой.

Диагностика. Если гинекомастия с возрастом не уменьшается, а увеличивается, то требуется специальное обследование.

Подростки с гинекомастией должны быть проконсультированы у специалиста-маммолога с подробным специальным обследованием при наличии показаний. В сомнительных случаях используют маммографию. Вопрос о биопсии подозрительных участков ткани молочной железы у мальчиков решается проще, чем у девушек.

Если у подростка одновременно есть признаки неполной маскулинизации, то необходимо заподозрить либо нарушение продукции тестостерона, либо резистентность к андрогенам. Если обнаруживается увеличение одного яичка, то необходимо исключить тестикулярное новообразование (Лоу Л., Вонг К., 1999).

Лечение. Особенно успокаивает подростка с ювенильной гинекомастией сообщение отца о том, что у него «тоже было такое, но вскоре прошло». При пубертатной транзиторной гинекомастии медикаментозное лечение проводить не следует.

Если юношеская гинекомастия длится дольше, чем 2 года, то может понадобиться хирургическое лечение (МакДермотт М.Т., 2001). Если размеры молочных желез более 3,5 см в диаметре, то также требуется лечение. В таких случаях можно попытаться лечить гинекомастию парлоделом. Можно также лечить кломи-

феном, кломифенцитратом. Используют в лечении такие препараты, как даназол (данатрол). Появились сообщения о положительном эффекте дигидротесто-

стерона (андростанолона)в виденакожныхапплика-

ции, в том числе — в опытах на животных, но пока как лекарство он труднодоступен.

Если же увеличение молочных желез создает выраженный косметический дефект и приносит подростку большие переживания, насмешки сверстников, то можно прибегнуть к косметическим операциям.

При патологической гинекомастии лечение—эти- отропное.

Мужские половые гормоны сейчас не употребляются, так как они сами могут вызывать гинекомастию. Однако уменьшать размеры молочных желез способно внутримышечное введение тестостерона, хотя эффект непредсказуем, так как тестостерон повышает активность ароматазы и усиливает его конверсию в женский половой гормон —эстрадиол.

Положительный эффект может дать ношение тугой лифообразной повязки.

Диспансеризация. Больной гинекомастией нуждается в диспансерном наблюдении и даже в обследовании в условиях стационара.

Повторная консультация специалиста должна быть через 2 года. Больные с узловой формой гинекомастии должны находиться под диспансерным наблюдением.

Важным является снижение массы тела подростков (МакДермотт М.Т., 2001), так как уменьшение жировой ткани сопровождается и уменьшением железистой ткани молочных желез.

Вопросы экспертизы. При пубертатной гинекомастии экспертные вопросы возникают, как правило, у юношей. Юноши с пубертатной гинекомастией относятся во 2-ю группу здоровья.

Юношам с косметически выраженной пубертатной гинекомастией и в случаях задержки ее обратного развития дается отсрочка от призыва на военную службу, но только после тщательного клинического обследования в эндокринологическом стационаре.

Подростки с гинекомастией, вызванной феминизирующими опухолями различной локализации, даже при успешном оперативном лечении нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, призыву в армию не подлежат, с военного учета снимаются и в военные учебные заведения не принимаются.

При идиопатической и при ложной гинекомастиях в случаях успешных косметических операций юноши могут призываться на военную службу на общих основаниях. Вопрос оприеме такихподростков в военные учебные заведения решается индивидуально.