6 курс / Эндокринология / Stroev_Endokrinologia_podrostkov

даже тотальная алопеция, что весьма травмирует подростков.

Нередко формируется почти поголовное заболева-

ние нашего времени — остеохондроз позвоночника

с различными вторичными проявлениями.

Возможно развитие шизофреноподобных состо-

яний, а иногда — прогрессирующей интеллектуальной деградации. Многолетнее течение гипопаратироза приводит к потере массы тела вплоть до ис-

тощения.

Понижается устойчивость к вредным средовым факторам. Имеется повышенная склонность к кандидомикозам и пиодермиям. Очень часты различные

аллергические заболевания и идиосинкразии. Под-

ростки с гипопаратирозом нередко страдают нейро-

дермитом, экземами.

Повышение кислотности может вызвать гастроду-

оденит и язвенную болезнь. При низком кальции в крови появляется повышенная кровоточивость —

носовые и менструальные кровотечения, легкое образование синяков на коже. Хроническая потеря менструальной крови может приводить к выраженной желе-

зодефицитной анемии.

При ювенильной тетании половое развитие вообще задерживается, у девушек нередки нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, снижается ли-

бидо.

Классификация. Выделяют первичный (идиопатический) гипопаратироз (при снижении или отсутствии секреции паратгормона) и вторичный или

псевдогипопаратироз (при достаточной секреции

паратгормона, но при пониженной к нему чувствительности тканей-мишеней, а также при целом ряде патологических состояний, сопровождающихся гипокальциемией).

По течению различают явный (острый и хронический), и скрытый (латентный) гипопаратироз.

В клинической классификации отдельно выделяют

семейный идиопатический (часто — аутоиммун-

ный) гипопаратироз с одновременной аутоиммунной недостаточностью других желез внутренней секреции (щитовидной, надпочечников, тимуса) со

склонностью к кандидозу (монилиазу) — синдром Шмидта.

Особняком стоит послеоперационный гипопаратироз — струмипривная тетания (после хирурги-

ческих вмешательств на щитовидной железе).

Диагностика. Важнейший диагностический признак гипопаратироза — гипокальциемия. Раз-

вернутая клиника заболевания появляется при уровне общего кальция в сыворотке крови 1,9-2 мМ/л, первые признаки — при его снижении ниже 2,25 мМоль/л, а ионизированного кальция — ниже 1,12 мМ/л. Если ионизированный кальций падает до 1,05 мМ/л и ниже, то развивается явная тетания (возможны индивидуаль-

ные особенности). При истинном гипопаратирозе снижение уровня кальция в крови всегда сопровождается реципрокным повышением уровня неорга-

нического фосфора. Если уровень общего кальция в крови падает ниже 1,75 мМ/л, то он перестает определяться в моче.

Уровень паратгормона при гипопаратирозе не является патогномоничным симптомом. Он более

номы щитовидной железы в ... году, хроническое течение. Ларингоспазм от ... числа. Прогрессирующий кариес. Дискинезия кишечника.

Дифференциальный диагноз. Гипопаратироз рано диагностируется тогда, когда о его существовании помнят, в противном случае больные гипопаратирозом подростки могут годами «ходить по различным специалистам», не получая от них реальной помощи.

Гипопаратироз — заболевание многоликое. Сле-

дует помнить, что 20 % всех тетании — тетании симптоматические.

Клиническая симптоматика гипопаратироза может симулировать различные патологические состояния и болезни. Можно ошибочно думать о столбняке, эпи-

лепсии, гиперинсулинизме, бешенстве, менингите, язвенной болезни, «остром животе», грудной жабе, бронхиальной астме, отеке гортани, отравлении стрихнином, нервно-психическом заболевании, в частности, об истерии.

Следует помнить, что гипокальциемия весьма часто наблюдается у подростков с гипофункцией щитовидной железы любой этиологии (нарушается всасывание кальция в кишечнике), в частности, при такой массовой ныне патологии, как аутоиммунный тиро-

идит Хасимото.

При большинстве судорожных состояний, кромепервичного гипопаратироза и псевдогипопаратироза, фос- форно-кальциево-магниевый обмен не нарушен. При этих состояниях концентрация фосфора в крови понижена, а щелочной фосфатазы — повышена.

Псевдогипопаратироз — синдром Олбрайта —

редкое врожденное заболевание, которое отличается задержкой роста, дебильностью, округлым лицом, брахидактилией с короткими метакарпальными и метатарзальными костями, с указательными пальцами, которые длиннее средних пальцев, пахидермией и подкожными кальцинатами, с эндокринными, трофическими и неврологическими расстройствами.

Судороги могут возникать при синдроме Конна — первичном гипералъдостеронизме, при котором воз-

никает гипокалиемический алкалоз, но при синдроме Конна уровни кальция и неорганического фосфора в крови нормальные.

Вдифференциальной диагностике гипопаратироза

иэпилепсии рекомендуется шире проводить исследование кальция и фосфора в крови, уровни которых при эпилепсии нормальные (Раскин A.M., 1977).

Дифференциальная диагностика наиболее проста при соответствующем анамнезе — перенесенное хирургическое вмешательство на щитовидной железе.

Поэтому основное в дифференциальной диагности-

ке — исследование уровней общего и ионизированного кальция и параллельно — неорганического фосфора в крови.

Особенно трудно исключить истерическую (ложную) тетанию, которая может давать все симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (за ис-

ключением пробы Эрба). Но при пробе Труссо боль-

ные с истерией обычно зажимают руку в кулак, в то времякакпри истинной гипокальциемии возникаеттипичный симптом — «рука акушера».

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз гипопа-

ратироза тем лучше, чем медленнее он развивается.

Явная недостаточность паращитовидных желез неизлечима и требует пожизненной терапии. При идеальном лечении больные могут доживать до глубокой старости. Острая форма гипопаратироза иногда заканчивается спонтанным выздоровлением, но может перейти в хроническую форму.

Наиболее неблагоприятен прогноз при желудочнокишечной тетании. В отсутствиепатологии других эндокринныхжелез (гипотироза, гипокортицизма) прогноз также лучше.

Припорочнойтерапиинеадекватновысокими дозами витамина D могут быстро возникать нефрокалъциноз и нефролитиаз с типичными последствиями

(почечная колика, хронический пиелонефрит).

Ларингоспазм при тетании может закончиться летально.

Калъциноз головного мозга непредсказуем (эпи-

лепсия, нарушения психики и пр.). Может развиться синдромФара. Опасен возникающий при тетанииотек мозга со стволовыми явлениями.

Гипопаратироидная катаракта обычно прогрес-

сирует. Трудноостановитьикариес. Прогнозгипопаратироза после операций на щитовидной железе намного лучше. При нем истощение и катаракта развиваются редко.

Ухудшают прогноз беременность и лактация. Ювенильная тетания задерживает половое развитие.

Больныеподростки могут годами «лечиться»у всех специалистов, кроме тех, кто им действительно нужен —эндокринологов.

Часто на подростков с гипопаратирозом ошибочно навешивают ярлык «нервно-психического заболевания», а снять психиатрический диагноз, как известно, порой бывает чрезвычайно сложно.

Обычно врачи, не разобравшись в сущности страдания, от таких подростков отмахиваются, избегают ихи посылают ковсемвозможным консультантам. Так, подростки с гипопаратирозом могут годами безус-

пешно лечиться от эпилепсии, бронхиальной астмы, пока случайно не попадут к думающему эндокрино-

рогу.

Лечение. При гипопаратирозе назначают диету,

богатую кальцием. Этой диете отвечают лучше всего творог и изделия из него (творожные сырки, сырники, ватрушки). Весьма полезны сыры, молоко и молочнокислые продукты, йогурты. Из-за высокого со-

держания фосфатов ограничивают мясо и мясные продукты. Показаны продукты моря, печень трески, сельдь. Богата кальцием различная зелень (укроп, шпинат), овощи и фрукты. Много кальция в кураге, в кунжуте.

Если нет запоров и заболеваний почек, хорошо одновременно назначать препарат «Альмагель», образующий в кишечникеневсасываемые фосфаты.

Весьма полезны обогащенные кальцием искусственные и естественные минеральные воды — «Чу-

ринская», «Северянка», «Рогачёвская» или их аналогикомпозиции, позволяющие приготовить обогащенную кальцием воду в домашних условиях («Чуринская» и «Северянка» производятся в Санкт-Петербурге фирмой «Криница», «Рогачёвская»— в Беларуси).

Лечение гипопаратироза требует большого терпения от больного и от врача.

При острой тетании приступ можно купировать

внутривенными препаратами кальция (10 % раствор хлорида кальция или глюконат кальция) или инъекциями паратгормона (по 1-2 мл каждые 2-3 часа подкожно или внутримышечно). Одновременно производятся внутривенные и внутримышечные введения глюконата кальция до полного прекращения судорог. При внутримышечных инъекциях создается депо кальция в мышце, в то время как при внутривенном введении кальций очень быстро покидает организм с мочой.

К сожалению, постоянное лечение существующим препаратом паратгормона невозможно, так как к нему быстро развивается резистентность.

В дальнейшем лечение годами проводится вита-

минами группы D и препаратами кальция. Исполь-

зуются преимущественно органические его формы, которые лучше всасываются в кишечнике —лактат кальция, глюконат кальция, цитрат кальция, пан-

тотенат кальция. Так, хлористый кальций обычно не назначают из-за его отрицательноговлияния на слизистую желудка и плохого усвоения. Противопока-

зано назначение подросткам с гипопаратирозом глицерофосфата кальция, так как кальций в такой форме совершенно ими не усваивается. Пре-

параты кальция назначаются перорально (до 1-2 г в сутки). Одновременно обязательно назначаются

препараты витамина D (D2 — эргокальциферол, D3

— оксидевит, вигантол, рокалътрол, альфакалъцидол, дигидротахистерол или АТ-10), так как без этих витаминов кальций не усваивается. Витамин D3 — предпочтительнее, так как он обладает слабыми кумулятивными спсобностями, и при его приеме осложнения возникают реже. Доза этих витаминов терпеливо подбирается под контролем уровня кальция крови и мочи.

Следует помнить, что между терапевтической и токсической дозами витаминов группы D — диапа-

зон очень малый. Особенно следует обращать внимание больных на то, какой раствор витамина D2 или D3 больные используют (масляный — более слабый, или спиртовой — более активный). В противном случае очень легко получить их опасную передозировку с тяжелыми последствиями.

При передозировке витаминов группы D возни-

кают головные боли, депрессия, сухость во рту, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота (даже кровавая), жажда и полиурия. Плотность мочи при этом низкая. В почках соли кальция начинают выпадать в осадок, что приводит к нефрокальцинозу и нефролитиазу.

Для определения кальцийурии в амбулаторных условиях удобно пользоваться реактивом Сулъковича (щавелевая кислота — 2,5 г, щавелевокислый аммоний — 2,5 г, ледяная уксусная кислота - 5,0 мл, дистиллированная вода — до 150 мл). Реакция оценивается по выпадающему в осадок кальцию мочи. Она отрицательная, если помутнение в моче отсутствует, что соответствует снижению кальция крови ниже 1,75 ммоль/л и обычно сопровождается судорогами. Резкое помутнение мочи при добавлении реактива Сулъковича свидетельствует о гиперкальциемии, то есть о передозировке паратгормона или витаминов группы

D.

Так как без одновременного приема витамина D при гипопаратирозе кальций в кишечнике практически не всасывается, то наращивание дозы только препаратов кальция все равно эффекта не дает.

При судорогах также могут оказать эффект обыч-

ные противосудорожные средства — хлоралгидрат в клизме, бромиды, фенобарбитал, седуксен, реланиум и др.

В исключительных случаях при ларингоспазме прибегают к интубации или даже к срочной трахеостомии.

Для борьбы с алкалозом можно давать 10 % раствор хлорида аммония по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день после еды.

Поздней осенью и ранней весной дозы препаратов кальция и витамина D приходится наращивать, так как гипопаратироз имеет сезонные обострения.

Больным гипопаратирозм подросткам при соответствующем строгом контроле показаны дози-

рованные солнечные ванны, морские купания

(талассотерапия), но избыточная инсоляция противопоказана (стимуляция синтеза витамина D3 в коже может спровоцировать гипокальциемию и приступ судорог).

Профилактика. Первое место в профилактике гипопаратироза занимают меры, предотвращающие поражения паращитовидных желез. Операции на щито-

видной железе у подростков должен проводить опытнейший хирург-эндокринолог, в операционную рану не должны попадать вызывающие в дальнейшем спайки лекарственные вещества.

Важна профилактика всех инфекций, санация очагов хронической инфекции. Необходимо избегать интоксикаций, психотравм, перенапряжений, перегреваний на солнце.

Генетическая профилактика достигается медикогенетическим консультированием лиц с гипопаратирозом, желающих вступить в брак.

У беременных и кормящих матерей необходимо следить за фосфорно-кальциевым режимом, применять безвредные, содержащие витамин D и кальций, ком-

позиции типа «Гендевит», «Олиговит», «Прегнавит», «Элевит», чистые препараты кальция.

Для улучшения всасывания кальция в кишечнике обязательно лечение всех желудочно-кишечных заболеваний.

Важно своевременное выявление и лечение у подростков аутоиммунного тироидита и гипофункции щитовидной железы, при которых нарушается усвоение кальция. Важно также устранить дискинезию желчевыводящих путей.

При развившейся тетании профилактические возможности, касающиеся трофических нарушений организма, даже при идеальной терапии весьма проблематичны.

Очень важно для больных гипопаратирозом подро-

стков создать спокойный образ жизни в семье и вне дома.

Диспансеризация. При гипопаратирозе диспансерная группа— Д-3.

При первичном гипопаратирозе требуется пожизненноенаблюдениеэндокринологом с осмотром (нереже

1 раза в месяц) и систематическим исследованием уровней ионизированного кальция и неорганического фосфора в крови и в мочес коррекцией дозы препаратов кальция и витаминов группы D.

При обострениях болезни показана госпитализация в целях коррекции терапии. Больных необходимо научить пользоваться реактивом Сульковича в домашних условиях для контроля доз используемых препаратов витамина D.

Больные с гипопаратирозом часто являются инвалидами. Они требуют регулярного наблюдения окулистом (катаракта), стоматологом, невропатологом, микологом, а по показаниям — рентгенологом и урологом (нефролитиаз!).

Особого наблюдения требуют беременные и кормящие матери с гипопаратирозом.

Вопросыэкспертизы.Группа здоровьячаще5. Трудоспособность больных зависит от частоты судорог, их выраженности и методов лечения.

У больных снижена сопротивляемость к факторам внешней среды, инфекциям, они плохо переносят умственные и физические перегрузки, а отдельные подростки с трудом справляются с учебой и с работой даже при легких профессиях. Они обычноплохо учатся, что | требует освобождения их от школьных перегрузок и экзаменов.

Катаракта может явиться поводом к переводу в школу для слабовидящих учащихся и на инвалидность.

К военной службе подростки с гипопаратирозом не годны. В военныеучебныезаведения они непринимаются.

Нарушения, сопровождаемые гиперкальциемией — гипофосфатемией

Гиперкальциемия — повышенное содержания кальция в сыворотке крови—как синдром встречается значительночаще, чем гипокальциемия. Гиперкальциемия может протекать на фонеразличногосодержанияфосфата в сыворотке, но, какправило, сопровождается умеренной гипермагниемией.

Основные этиологические факторы гиперкальциемии могут быть сгруппированы в 5 категорий.

•Паратироидные причины, включая первичный ги-

перпаратироз.

•Почечная недостаточность и связанные с ней состояния (включая тяжелый вторичный гиперпаратироз).

Описан так называемый синдром Уильямса — врождённые «лицо эльфа», надклапанный стеноз аорты, задержка психо-моторного развития, гиперкальциемия и наследственная гиперчувствительность тканей к витамину D, спонтанно снижающаяся после первого года жизни.

Этиология гиперпаратироза в любом случае сводится к причинам неопластического и/или гиперпластического процесса в паращитовидных железах. Паращитовидныежелезы (или хотя бы одна изних)при первичном гиперпаратирозе первично всегда гиперфункциональны и гиперпластичны и могут (в порядке убывания частоты встречаемости) поражаться различными патологическими процессами.

•Аденомой из главных паращитовидных клеток, как правило в одной из желез. Чаще всего бывает одиночная инкапсулированная аденома паращитовидной железы (80 %). Патоморфологически аденомы — красно-оранжевые на разрезе, с пропитанной кальцием капсулой, достигают 8 см в диаметре и 90 г весом. Следует учесть, что в 10% случаев аденомы находятся в эктопически расположенных дополнительных паращитовидных железах, как правило — в средостении. Описаны случаи удаления всех четырёх паратироидных желез без ликвидации гиперпаратироза. Когда впоследствии обнаруживается эктопический очаг продукции паратгормона, его удаление делает больных кальций-зависимыми.

•Гиперплазией (10 %), как правило, всех паращитовидных желёз, хотя иногда степень гиперплазии бывает в них крайне неравномерной.

•Карциномой из главных клеток (2-5 %, одиночна, неагрессива, но обладает инвазивным ростом, метастазирует в печень, кости и лёгкие).

•Множественными аденомами паращитовидных желез (до 3-5 %), которые локализуются в несколь-

ких железах.

Во всех этих ситуациях гиперпродукция паратгормона носит автономный от кальциево-фосфорного контроля характер.

Так, в Мариинской больнице Санкт-Петербурга наблюдалась пациентка, у которой на рентгенограммах много лет выявлялся стойкий очаговый дефект свода черепа размером 2x4 см. У нее была типичная «утиная походка», болели суставы, с трудом ходила, что позволило заподозрить гиперпаратироз. Исследования кальция и фосфора в сыворотке крови давали достаточные основания для диагноза «гиперпаратироз — болезнь фон Реклингхаузена».

Однако опухолевые образования в области щитовидной железы рутинными способами не выявлялись. Выраженная и прогрессирующая клиника гиперпаратироза явилась достаточным основанием для лечебно-диагностического оперативного вмешательства. Но после удаления всех паращитовидных желез в типичной их локализации (хирург— профессор Л.Н. Камардин) состояние больной не изменилось. Уровень кальция в крови оставался высоким. Предпринятое затем в хирургической клинике 1 ЛМИ им. акад. И.П. Павлова сканирование больной с селенметионином выявило в ее средостении опу холь, которая оказалась эктопической аденомой па-ращитовидной железы. Аденома размером с куриное яйцо была успешно удалена (хирург — профессор Н.Н. Голохвастое). Сразу после операции у пациентки развилась тяжелая тетания, так как в ее организме больше уже не оставалось источников собственной продукции паратгормона. Капельница с постоянным внутривенным введением препаратов кальция эффекта не приносила. Тетанию удалось ку- пировать введением паратгормона и внутримышеч-

ными инъекциями 10 % раствора глюконата каль-

ция (консультант-эндокринолог — доцент Ю И Строев), а в дальнейшем — компенсировать препаратами витамина D с глюконатом кальция.

Отечественный эндокринологА.В. Русаков(1924) первым доказал связь болезни фон Реклингхаузена с гиперфункцией именно паращитовидных желез и описал ключевое звено её патогенеза — образование в костях гигантоклеточных разрастаний — эпулидов или остеобластокластом,

локализованныхв лакунах Хаушипа. Клетки эпулидов ведут активную резорбцию кости и выработку остеоида. Всегда наблюдается высокая активность остеокластической щелочной фос-фатазы в крови. Смена генераций костной ткани резко ускоряется. При этом скорость восстановления минерализованной кости отстаёт от остеолиза и образования фиброзной ткани. В кости формируются кисты, заполненные мукоидом и коричневатой жидкостью.

Для первичного гиперпаратироза характерны гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия (рис, 75). Гиперкальциемия нарушает функции почек, вызывая резистентность к АДГ и полиурию. Если она сопро-вождается гиперфосфатемией или протекает хотя бы без гипофосфатемии — у больных уже провоцируется кальциноз сосудов, почек, роговицы, слизистой желуд-ка и соединительной ткани, особенно

— вблизи суета-вов, за счет отложения фосфата кальция.

гиперфосфатемии.

Наиболее часто вторичная гиперплазия и гиперфункция паращитовидных желез возникает при рахите и других хронических формах недостаточности витамиHaD, а также при хронической почечной недостаточности. Вторичному гиперпаратирозу способствует длительная нехватка кальция в диете. При вторич-

ном гиперпаратирозе продукция паратгормона подконтрольна уровням кальция и фосфора. Боль-

шая часть случаев вторичного гиперпаратироза, связанных с почечной недостаточностью, протекает на фоне гиперфосфатемии, поэтому для них весьма типичны очаги кальциноза в мягких тканях, дажев коже (что известно как калъцифилаксия).

Длительная иммобилизация и применение диуре- тиков-тиазидов могут вызвать гиперкальциемию. Поскольку витамин А активирует остеокластическую функцию, гиперкальциемия отмечается и при гипереи-

таминозе А.

Своеобразная форма вторичного гиперпаратироза известна в космической медицине. Длительное воздействие невесомости на организм, а, возможно, и быстрое перемещение по орбите в электромагнитном поле Земли вызывают активизацию паратироцитов, деминерализацию костного скелета, гиперкальциемию и остеомаляцию. Этому способствует относительная гиподинамия у космонавтов. Физические упражнения в космическом полёте отчасти призваны затормозить эти процессы. Тем не менее агравитационная дисфункция паращитовидных желез служит

одним из факторов, которые пока ограничивают длительность пребывания человека в космосе.

Вторичный гиперпаратироз, по сути, развивается и при ответе паращитовидных желез на избыток калъцитонина у больных медуллярным раком щитовидной железы.

Наконец, гиперкальциемия может быть экзогенной. Экзогенная форма гиперкальциемии на фоне экзогенно-

го алкалоза известна как молочно-щелочной синдром

(в тяжелой острой форме — синдром Барнетта). Синдром развивается при приеме в пищу или с антацидной целью больших количеств молока и при использовании язвенными больными абсорбируемых антацидов (например, карбоната натрия). Считается, что нарушение характерно только для индивидов, неспособных подавлять кишечное всасывание кальция при его избытке в содержимом кишечника. Развивается гиперкальциемия, ведущая к полиурии, потере натрия с мочой, подавлению продукции паратгормона и как следствие — к задержке бикарбонат-аниона. Формируется алкалоз, дополнительно стимулирующий задержку кальция в почках. В результате осуществления этого порочного круга гиперкальциемия отягощается. Начальные симптомы включают слабость, раздражительность, мышечные боли и апатию. Более тяжёлое течение приводит к острой почечной недостаточности, гиперфосфатемии и эктопической кальцификации, так как кальций-фосфорное произведение концентраций в сыворотке превышает критическую цифру 700.

Состояния, связанные с гиперкальциемией, нередко сопровождаются или осложняются гипофосфатемией и изредка — гипермагниемией.

Гипермагниемия встречается относительно нечасто, так как нормальные почки могут варьировать экскрецию магния в 250 раз. Но при почечной недостаточности проявления гиперкальциемии и гипермагниемии накладываются друг на друга. Особенно этому способствует использование почечными больными с уремической гастропатией магний-со- держащих антацидов. Симптоматическая острая гипермагниемия возникает при использовании сульфата магния как гипотензивного и спазмолитического средства. Магний в высоких концентрациях оказывает седативный эффект на центральную нервную систему, курареподобное действие на нейро-мышеч- ные синапсы, вызывает брадиаритмии и гипотензию. Гиперкалиемия и ацидоз усиливают, а гиперкальциемия — ослабляет эффекты избытка магния. Кальций — антагонист магния при терапии тяжелой гипермагниемии.

Гипофосфатемия может быть результатом временного ухода фосфатов в клетки и абсолютного дефицита фосфора в организме.

Углеводистая диета и дыхательный алкалоз способствуют переходуфосфатов внутрь клеток. В обоих случаях уровень фосфат-анионов в крови снижается умеренно (оставаясь выше 1 мг/дл).

Абсолютный, нонеглубокий дефицитфосфатов развивается при гиперпаратирозе, различных формах рахита,гипомагниемии, дилюциивнеклеточной жидкости, гемодиализе.

Выраженная гипофосфатемия возможна лишь при действии факторов, существенно уменьшающих абсолютное количество фосфатов. Это такие состояния, как наследственная, сцепленная с Х-хромосомой, гипофосфатемия, хронический алкоголизм и острый синдром похмелья, диабетический кетоацидоз в фазу выздоровления, связывание фосфатов в кишечнике, откармливание после голодания. Изредка фосфаты захватываются агрессивными, активно пролиферирующими неопластическими клонами клеток (Нохел Дж. П., 1981). Хроническая выраженная гипофосфатемия вызывает расстройства энергетического обмена и функций в ряде клеток и органов.

При этом больные испытывают парестезии и онемение пальцев, мышечные и сердечные боли, у них ухудшается память, бывают судороги, может помрачаться сознание. Наблюдаются гипофункция и укорочение жизни клеток крови, в которых возникает нарушение ресинтеза АТФ и энергетического метаболизма. Это ведет к гемолитической анемии, иммунодефициту, а в условиях эксперимента — и к нетяжелой тромбоцитопатии. Характерны печеночная недостаточность, метаболическая энцефалопатия с разнообразными поведенческими и нервно-психичес- кими проявлениями. Имеется мышечная слабость,а в тяжёлых случаях — даже рабдомиолиз.

Лечениесолямилития в психиатрии (например, при маниакально-депрессивном психозе) иногда ведет к снижению чувствительности паратироцитов к кальциевомуингибированиюи гиперфункции этих клеток. Гиперплазия и аденомы при этом, как правило, отсутствуют.

Усиленные резорбция кости и остеогенез наступают и при многих других ситуациях, когда при нормальномсостояниипаращитовидной регуляциииобеспеченности витамином D в отсутствие неопластических процессов баланс между выведением и поступлением кальция в крови устанавливается на несколько повышенном уровне.

Большую этиологическую группу составляют гиперкальциемии, обусловленные нарушениями метаболизма витамина D. Сюда относятся как случаи, связанные с D-гипервитаминозом, так и вызванные ненормальным обменом обычных количеств витамина D. Гипервитаминоз D охарактеризован во многих книгах по витаминологии (см. М.И. Смирнов, 1974;

MIL Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001), и здесь нет не-

обходимости приводить его детальное описаниие. Эндогенная гиперкальцитриоловая гиперкальциемия при саркоидозе упоминалась выше.

Опухолевые непаратироидные процессы также могут вызывать гиперкальциемию. Остеодистрофия у больных, страдающих опухолями и гемобластозами, принадлежит к числу наиболее значимых паранеопластических явлений. Чаще всего деструкция костного вещества сопровождает миеломную болезнь Рустиц- кого-Калера, лимфомы, чешуеклеточный и эпидермоидный рак лёгкого, опухоли молочной железы, почек. Реже гиперкальциемией характеризуются овсяноклеточный бронхогенный рак лёгкого и другие опухоли с костными метастазами. Данная форма гиперкальциемии — не есть прямое следствие механического и ферментативного «ломания» костной ткани метастазами или опухолью как таковой. Опухоли, не метастазирующие в кости, вызывают этот синдром даже чаще, чем те, которые имеют костные метастазы. ! Несколько патогенетических механизмов обеспечиваютпаранеопластическую гиперкальциемию.

Книмотносятся:

— продукция неопластическими клонами пептида, ассоциированного с геном паратгормона (лимфомы,чешуеклеточныйиэпидермоидныйрак лёгкого, опухоли почек и др.);

—выработка опухолевым клоном калъцитриола (лимфомы);

—продукция опухолью, проросшей в кость, или её костными метастазами (метастазы овсяноклеточного рака и раковых опухолей груди), а также продукция соседствующими с ними клетками костного мозга цитокинов-стимуляторов остеолиза и блокаторов действия паратгормона (кахексии, лимфотоксин, интерлейкин-1, другие цитомедины, известные под собирательным наименованием «фактор активации остеокластов», а также простагландины Е-ряда).

Хотя саркоидоз Бека не является опухолевым процессом, макрофагальные клетки его гранулём синтезируют витамин D, поэтому гиперкальциемия при саркоидозе примыкает по механизмам к паранеопластической.

Третичным гиперпаратирозом условно называют состояние, связанное с развитием аденомы паращитовидной железы в условиях длительного предварительного гиперфункционирования последней. Поэтому первичное заболевание (вне паратироидной ткани) ведет к гиперфункции, а затем и к гиперплазии, последняя — уже «в третью очередь» — создает фон для развития неоплазии в виде доброкачественной опухоли.

Таким образом, как было указано выше, этиопатогенетически первичный гиперпаратироз всегда связан

сгиперпродукцией паратгормона аденомами или гиперплазированными паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратироз связан с ответом паращитовидных желез на гипокальциемию другого генеза. Третичная форма синдрома, как и первичная, связана

савтономией источника паратгормона от сервоконтроля.

Клиника. Гиперпаратироз у подростков течет легче, чем у взрослых, но симптоматика его одинаковая.

Впрактике английских коллег издавна существует зарифмованная поговорка, описывающая разнообразную клинику первичного гиперпаратироза следующим об-

разом «painful bones, renal stones, abdominal groans and psychic moans» (в нашем вольном переводе: «кости больные, камни мочевые, в желудке колотьё и вечное нытьё». Но этов полной мере относится прежде всего к гиперпаратирозу у взрослых.

Жалобы определяются поражением преимущественно какой-либо системы (кости, почки, пищеварительный тракт и пр.) и вначале неопределенные — слабость мышц, вялость, утомляемость, адинамия, боли (чаще в мышцах ног). Позже появляются волнообразные, прогрессирующие боли в стопах, трубчатых костях при нагрузке. Больным трудно ходить, появляются разболтанность суставов, плоскостопие из-за миорелаксации, характерная «утиная» походка (вперевалку), они могут спотыкаться.

Бывают жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе, поносы или запоры. Потеря аппетита приводит к явному похудению за несколько месяцев. Бывает выраженное истощение.

Если гиперпаратироз возник до 12 лет и не был распознан, то такие подростки отстают в росте, у них формируются кифоз и дажегорб. При этом уних становятся относительно длинными руки, достигающие коленных суставов. Они с трудом поднимаются по лестнице, ходят волоча ноги.

Ссамого начала болезни отмечаются гипотония и слабость мышц вследствие их атрофии, а также классическиепроявления гиперкальциемии и гипермагни-