6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_Универсальная_медицинская_энциклопедия_Улащик_B_C_

компенсаторных механизмов, повышению устойчивости к неблагоприятным условиям внешней среды. Климатические факторы обладают выраженной способностью изменять течение окислительных процессов в тканях, что позволяет климатотерапию рассматривать как природную оксигенотерапию. Климатотерапия активизирует кортикостероидный обмен, улучшает функциональное состояние эндокринных органов, нормализует показатели неспецифической реактивности, оказывает противовоспалительное действие.

Климатическое лечение включает использование особенностей климата местности и специальных климатотерапевтических процедур. К специальным видам климатотерапии относят аэротерапию (см.), гелиотерапию, талассотерапию (см.) и спелеотерапию (см.). Каждый из этих методов имеет свои особенности в показаниях и противопоказаниях к применению. Если же говорить в целом, то климатотерапия п р и м е н я е т с я

сцелью повышения устойчивости организма

кнеблагоприятным внешним воздействиям, профилактики заболеваний или их обострений, особенно связанных с переохлаждением, а также назначается больным после длительных различных заболеваний, связанных с нарушением реактивности (ревматизм, бронхиальная астма и др.), сопровождающихся нарушением функции дыхания, кровообращения, почек, нервной системы, гипоксии различной этиологии, после оперативных вмешательств. Климатотерапию полезно применять в комплексе с физическими упражнениями, прогулками, подвижными и спортивными играми, гимнастикой, плаванием, греблей и другими процедурами, усиливающими ее тренирующий и закаливающий эффект.

Климатотерапия п р о т и в о п о к а з а н а при всех заболеваниях в острой стадии, резких обострениях хронических заболеваний, легочно-сердечной и сердечно-сосудистой недостаточности III ст.

КОЖА (cutis) - весьма обширный (1618 % общей массы тела, поверхность 2 м2) и сложный по своему морфологическому строению орган, являющийся наружным покровом тела человека и выполняющий многообразные жизненно важные функции. Она играет исключительно важную роль в действии на организм лечебных физических факторов (см. Кожа и лечебные физические факторы). Кожа состоит из трех анатомически и физиологически тесно взаимосвязанных слоев: эпидермиса, или надкожицы, собственно кожи (дермы) и подкожной жировой клетчатки (гиподермы). В коже располагается громадное количество сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, различных клеточных констелляций.

Э п и д е р м и с построен из различных по форме и строению, послойно расположенных эпителиальных клеток (эпидермоцитов). При этом каждая вышележащая клетка происходит из нижележащей, отражая определенную фазу ее жизни. Слои эпидермиса располагаются в следующей последовательности (снизу вверх): базальный, или зародышевый; слой шиповатых клеток; слой кератогиалиновых, или зернистых, клеток; элейдиновый, или блестящий; роговой. Кроме эпидермоцитов в эпидермисе (в базальном слое) располагаются клетки, способные вырабатывать меланин (меланоциты), клетки Лангерганса, Гринстейна и др.

Д е р м а располагается непосредственно под эпидермисом и отделяется от него основной мембраной. В дерме различают сосочковый и сетчатый слои, нечетко разграниченные между собой. Она состоит из коллагеновых, эластических и ретикулиновых (аргирофильных) волокон, между которыми располагается основное вещество.

Среди клеточных элементов в коже больше фиброцитов и меньше гистиоцитов, встречаются тучные клетки (лаброциты), пигментные клетки и единичные клетки крови. Собственно кожа, особенно ее сосочковый слой, богато снабжена кровеносными

и лимфатическими сосудами. Здесь же имеются сплетения нервных волокон, дающие начало многочисленным нервным окончаниям в эпидермисе и дерме. В дерме заложены на различных уровнях потовые и сальные железы, волосяные фолликулы.

П о д к о ж н а я ж и р о в а я к л е т ч а т - к а является самым глубоким слоем кожи. В ней коллагеновые и эластические волокна образуют петли, которые заполнены жировой тканью в виде долек гроздевидной формы, окруженных соединительной тканью и сетью кровеносных и лимфатических сосудов.

Кожа имеет хорошо развитую систему кровоснабжения. Выходящие из подкожножирового слоя артерии образуют на границе с собственно кожей так называемую глубокую артериальную сеть, питающую жировые дольки, волосы, потовые железы, инкапсулированные нервные рецепторы. От этой сети отходят ветвящиеся сосуды, которые, анастомозируя между собой, образуют вторую (подсосочковую) артериальную сеть. От последней идут веточки в сосочки (концевые артерии), переходящие затем в капилляры. От подсосочковой сети отходят сосуды, питающие сальные железы, верхние отделы волос, выводные протоки потовых желез и др.

Важно отметить, что в обычных условиях большое количество капилляров (30-50 %) кожи находится в нефункционирующем состоянии и в максимально сокращенном виде. Многие воздействия, в т.ч. и физиотерапевтические, приводят к расширению сосудов, увеличению числа функционирующих капилляров и количества крови, протекающей в них. Расположение вен и лимфатических сосудов в основном аналогично расположению артерий.

Нервы кожи характеризуются сложным строением и имеют в своем составе чувствительные, секреторные и двигательные волокна. Предполагается наличие трофических волокон. По своему происхождению они

являются спинно-мозговыми нервами, в которые через анастомозы поступают симпатические волокна. Спинно-мозговые нервы, как известно, представлены 31 парой. Соответственно сегментам спинного мозга выделяют 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пару копчиковых нервов. Отдельным нервам соответствует определенная зона иннервации кожи, что учитывается физиотерапевтами при проведении сегментарно-рефлекторных методик.

Кожа чрезвычайно богата различными воспринимающими нервными окончаниями (рецепторами). Рецепторы кожи, относящиеся к экстерорецепторам, представляют собой воспринимающие приборы чувствительных (афферентных) нервных волокон. У человека выделяют 4 основных вида рецепторной чувствительности кожи - болевая, тактильная, холодовая и тепловая. Следует иметь в виду и другую импонирующую физиотерапевтам точку зрения, сторонники которой отрицают строгую специфичность кожных рецепторов, считая, что дифференцирование внешних сигналов основано на различиях в кодировании поступающей в ЦНС информации. Кожные рецепторы весьма многочисленны и различаются как по форме, так и по строению. В коже обнаруживаются свободные нервные окончания и инкапсулированные рецепторы (тельца Фатера - Пачини, Гольджи - Мациони, Руффини, Мейснера, колбы Краузе и др.).

С в о б о д н ы е н е р в н ы е о к о н ч а - н и я являются наиболее распространенным видом кожных рецепторов. Они имеют либо древовидную форму, либо форму клубочков и служат преимущественно для восприятия боли. Эти окончания могут раздражаться непосредственно, а также химическими веществами (ацетилхолином, гистамином и др.), образующимися при повреждении ткани. Раздражителями для болевых нервных окончаний являются и физические факторы (давление, растяжение и др.). Ряд авторов считает, что тактильные и термические раздраже-

ния тоже могут восприниматься свободными окончаниями.

Т е л ь ц а Ф а т е р а - П а ч и н и представляют собой наиболее крупные и дифференцированные рецепторные образования. Они локализуются в нижних слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке. Ими осуществляются восприятие чувства глубокого давления и проприоцептивные ощущения. Т е л ь ц а Г о л ь д ж и - М а ц и о н и рассматриваются как разновидность телец Фатера - Пачини. Т е л ь ц а М е й с н е р а имеют уд- линенно-овальную форму и располагаются в сосочковом слое дермы. Они служат для восприятия тактильных раздражений. По мнению некоторых авторов, тельца Мейснера воспринимают давление перпендикулярно направленных сил, для тангенциальных же воздействий приспособлены т е л ь ц а Мерке л я. Температурные раздражения воспринимаются к о л б а м и К р а у з е и т е л ь- ц а м и Р у ф ф и н и . Колбы Краузе, воспринимающие чувство холода, имеют овальную форму и располагаются в сосочковом слое кожи. Близкие к ним по строению тельца Руффини воспринимают тепло и лежат в глубоких слоях дермы и верхних отделах подкожной жировой клетчатки. Некоторые авторы объединяют тепловую и холодовую чувствительность в единую, однако это положение не получило пока убедительного гистологического и физиологического подтверждения.

Между названными формами рецепторов кожи существует большое число промежуточных форм, физиологическая роль которых мало исследована. Кроме того, в коже имеются рецепторы, принадлежащие преимущественно вегетативной нервной системе, заложенные в стенках сосудов и свободно расположенные в коже и подкожной клетчатке. Об их функциях можно строить лишь предположения. Часть из них является, по-ви- димому, интерорецепторами, предназначенными для восприятия различных изменений и нарушений, происходящих во внутритканевых средах. Другие, возможно, способны вос-

принимать различные виды электрической энергии, электромагнитные и ультразвуковые колебания, свет и прочие физические воздействия. Вне сомнения, выяснение этого вопроса чрезвычайно важно как для сенсорной физиологии, так и для физиотерапии.

Многообразие рецепторных приборов в коже обеспечивает всестороннюю информацию организму об изменениях окружающей его среды. Имеются все основания считать кожные рецепторы первичными чувствительными приборами, трансформирующими энергию различных раздражителей в электрическую энергию нервного потенциала.

Как известно, все рецепторы являются периферическими отростками клеток спин- но-мозговых узлов (спинальных ганглиев), центральные отростки которых достигают спинного мозга. При этом нервные волокна болевой и температурной чувствительности входят в спинной мозг по задним корешкам и достигают клеток задних рогов; от этих клеток начинается второй чувствительный нейрон, волокна которого через переднюю комиссуру спинного мозга вступают в белое вещество задних столбов, образуя боковой спиноталамический путь. Волокна последнего заканчиваются в ядрах зрительного бугра и в клетках ретикулярной субстанции ствола мозга.

Нервные волокна тактильной чувствительности вступают в спинной мозг по задним корешкам и, не прерываясь, идут по задним столбам спинного мозга той же стороны (пучки Голля и Бурдаха) к продолговатому мозгу. В чувствительных ядрах продолговатого мозга начинается второй нейрон этого пути, волокна которого здесь перекрещиваются и идут через мост, ножку мозга к ядрам зрительного бугра, отдавая коллатерали к клеткам ретикулярной формации ствола мозга. От ядер зрительного бугра нервные волокна кожного анализатора поднимаются к коре больших полушарий головного мозга. Наряду с названными длинными волокнами имеются короткие восходящие и нисходящие волокна, которые простираются в спин-

ном мозгу на 2-3 сегмента выше и ниже места вхождения в спинной мозг задних корешков. Они отдают многочисленные коллатерали к передним рогам, к ролландовому веществу и ко всем другим клеточным формациям указанных сегментов.

Рассмотренные афферентные пути являются анатомо-физиологической основой формирования ответной реакции организма на действие физических агентов. При этом короткие восходящие и нисходящие пути с их многочисленными коллатералями приспособлены для рефлекторных ответов преимущественно метамерного (сегментарного) порядка, а длинные волокна - для реакций более сложного (общего) характера.

Ф у н к ц и и кожи сложны и многообразны. Кожа выполняет барьерно-защитную, терморегуляторную, выделительную, обменную, рецепторную и другие функции. Б а р ь е р н о - з а щ и т н а я ф у н к ц и я , считающаяся главнейшей функцией кожи человека и животных, осуществляется за счет различных механизмов. Так, прочный и эластичный роговой слой кожи противостоит механическим влияниям и уменьшает вредное действие химических веществ. Роговой слой, являясь плохим проводником, предохраняет глубжележащие слои от высыхания, охлаждения и действия электрического тока. Кожное сало, продукты секреции потовых желез и чешуйки отшелушивающегося эпителия образуют на поверхности кожи эмульсионную пленку (защитную мантию), играющую важную роль в предохранении кожи от воздействия химических, биологических и физических агентов. Кислая реакция водно-липидной мантии и поверхностных слоев кожи, а также бактерицидные свойства кожного секрета являются важным барьерным механизмом для микроорганизмов. В защите от световых лучей определенную роль играет пигмент меланин. Необходимо упомянуть еще об одном так называемом электрофизиологическом барьере, являющемся основным препятствием на пути

проникновения веществ в глубь кожи, в т.ч. и при электрофорезе. Он располагается на уровне базального слоя эпидермиса и представляет собой двойной электрический слой с разнородными зарядами. Наружный слой вследствие кислой реакции имеет положительный заряд, а обращенный внутрь - отрицательный. Следует иметь в виду, что, с одной стороны, барьерно-защитная функция кожи ослабляет действие физических факторов на организм, а с другой - физические факторы могут стимулировать защитные свойства кожи и тем самым реализовывать свое лечебное действие.

Ф и з и ч е с к а я т е р м о р е г у л я ц и я организма также является одной из важнейших физиологических функций кожи и имеет непосредственное отношение к механизму действия водотеплолечебных факторов. Она осуществляется кожей путем теплоизлучения в виде инфракрасных лучей (44 %), теплопроведения (31 %) и испарения воды с поверхности кожи (21 %). Важно отметить, что кожа с ее терморегуляторными механизмами играет большую роль в акклиматизации организма.

Се к р е т о р н о-э к с к р е т о р н а я

фу н к ц и я кожи связана с деятельностью потовых и сальных желез. Она играет важную роль в поддержании гомеостаза организма, в выполнении кожей барьерных свойств.

Д ы х а т е л ь н а я и р е з о р б ц и о н - н а я ф у н к ц и и тесно взаимосвязаны. Дыхательная функция кожи, состоящая в поглощении кислорода и выделении углекислоты, в общем балансе дыхания для организма большого значения не имеет. Однако дыхание через кожу может значительно возрастать в условиях высокой температуры воздуха. Резорбционная функция кожи, ее проницаемость имеют большое значение не только в дерматологии и токсикологии. Значение ее для физиотерапии определяется тем, что химический компонент действия многих лечебных факторов (лекарственных, газовых и ми-

неральных ванн, грязелечения и др.) зависит от проникновения их составных ингредиентов через кожу. Кожа человека и животных проницаема для растворимых в липидах соединений и для растворителей липидов, а также для ряда газообразных веществ и слабых кислот. Она отличается крайне слабой проницаемостью для солей сильных кислот и оснований, хорошо диссоциирующих в растворах. Воздействие физическими факторами приводит к количественно-качественному изменению проницаемости кожи.

О б м е н н а я ф у н к ц и я кожи имеет некоторые специфические особенности. С одной стороны, в коже происходят только ей присущие обменные процессы (образование кератина, меланина, витамина D и др.), с другой - она принимает активное участие в общем обмене веществ в организме. Особенно велика ее роль в жировом, минеральном, углеводном и витаминном обменах. Кожа является также местом синтеза ряда биологически активных веществ (гепарина, гистамина, серотонина и др.), влияние на который можно считать важной стороной механизма действия физических факторов.

Особую роль для жизнедеятельности организма имеет р е ц е п т о р н а я ф у н к - ц и я кожи, обеспечивающая его связь с внешней средой. Эту функцию кожа осуществляет в виде многочисленных условных и безусловных рефлексов благодаря наличию в ней упомянутых выше различных рецепторов. Считают, что на 1 см2 кожи находится 100-200 болевых точек, 12-15 Холодовых, 1-2 тепловые и около 25 точек давления.

В з а и м о с в я з ь с в н у т р е н н и м и о р г а н а м и . Кожа теснейшим образом связана с внутренними органами: изменения кожи отражаются на деятельности внутренних органов, а нарушения со стороны внутренних органов сопровождаются сдвигами в коже. Чрезвычайно важно, что речь идет не о диффузном влиянии внутренних органов на всю поверхность покрова тела и, наоборот, всей кожи диффузно на все внутренние орга-

ны, а об известных территориальных взаимозависимостях и взаимопредставительствах. Механизм дерматовисцеральных и висцеродермальных связей очень сложен. В основном эти связи носят рефлекторный характер, но и взаимное гуморальное влияние тоже играет немаловажную роль. Взаимосвязь между внутренними органами и кожной поверхностью особенно четко проявляется при внутренних болезнях в виде так называемых рефлексогенных, или болевых, зон Захарьина - Геда (см. Захарьина - Геда зоны). Границы этих зон соответствуют дерматомам - корешковому распределению кожной чувствительности. Возникновение зон объясняется иррадиацией раздражений, исходящих из больного внутреннего органа, к атональным центрам. Возникающие при этом возбуждения спинальных центров проявляются проецированием болей и гиперестезией в те кожные области, которые иннервируются соответствующими этим центрам спинно-мозговыми корешками (табл.).

Таблица

Сегментарная иннервация внутренних органов

Зоны гипералгезии имеют значение прежде всего в целях диагностики. Возможность влияния в обратном направлении - с покровов тела на внутренние органы - позволяет использовать их в терапевтических целях (при физиотерапевтических воздействиях, массаже и рефлексотерапии). Достаточно демонстративным примером тесной связи кожи с внутренними органами является ушная раковина. Имеются различные доказательства наличия в области ушной раковины определенных точек и зон, являющихся проекцией внутренних органов и частей тела. Рефлекторные воздействия в них (аурикулотерапия) оказывают лечебный эффект при ряде заболеваний.

КОЖА И ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. Большинство лечебных физических факторов действует на человеческий организм преимущественно через кожные покровы, поэтому вопрос об их роли в этом процессе является ключевым для физиотерапии. Во взаимодействии кожи с лечебными физическими факторами, обеспечивающем влияние последних на организм, представляется целесообразным учитывать прежде всего ее ограничительное, функциональное, трансрецепторное, модулирующее, защитно-адаптационное и распределительноевлияние.

1. О г р а н и ч и т е л ь н о е в л и я н и е кожи. В отношении лечебных физических факторов, как, впрочем, и всех других факторов внешней среды, кожа выполняет барьер- но-защитную функцию. Если рассматривать последнюю в аспекте последующего развития действия физиотерапевтических факторов, то она больше носит ограничительный характер, что и определило название этого аспекта участия кожи. Ограничительную функцию кожа осуществляет благодаря сложной структуре (в ее составе имеются различные по морфологическим, функциональным и физическим свойствам клеточные слои), образующейся на ее поверхности эмульсионной пленке (химическая мантия),

потоотделению и другим механизмам. Выполнение кожей барьерных свойств по отношению к электрическим факторам тесно связано с ее электропроводностью (электросопротивлением). Эти величины определяются преимущественно интенсивностью сало- и, особенно, потоотделения, концентрацией минеральных солей в тканевой жидкости. Сопротивление сухой неповрежденной кожи человека достигает сотен тысяч и даже десятков миллионов Ом. Наиболее высокой резистентностью по отношению к электрическому току обладают роговой и блестящий слои эпидермиса, диэлектрические свойства которых обусловлены высоким содержанием липидов и низкой влажностью. Точка, в которой происходит резкое уменьшение сопротивления току, лежит примерно на внешней поверхности зернистого слоя кожи.

Основным препятствием на пути прохождения веществ (при бальнеопроцедурах, электрофорезе, фотофорезе, ультрафонофорезе и др.) является так называемый электрофизиологический барьер, расположенный на уровне базального слоя эпидермиса. Это двойной электрический слой с положительным наружным и обращенным внутрь отрицательным зарядами. Прохождению тока и проникновению электрофоретически вводимых лекарств вглубь препятствует также поляризация, наиболее сильно происходящая в коже при электровоздействиях. В основе ее возникновения, как известно, лежит способность живых клеток при электризации накапливать заряды на своих поверхностях.

Еще более отчетливо ограничительное влияние кожи проявляется в отношении других лечебных физических агентов, отражающихся от ее поверхности. Весьма иллюстративно для рассмотрения ограничительной функции кожи поведение лучистой энергии. Инфракрасные лучи различной длины волны неодинаково отражаются кожными покровами человека: спектр отражения характеризуется наличием нескольких максимумов и колебанием величины отражения от

нескольких до 50 %. Пигментация, отек кожи и другие ее изменения сказываются на отражательной способности в отношении инфракрасных лучей. Видимый свет отражается кожей слабее, чем инфракрасный. Отражение падает с уменьшением длины волны света. УФ-лучи лишь в минимальной степени (8-13 %) отражаются кожными покровами, особенно пигментированными (6-8 %). Свои особенности поглощения и отражения имеет лазерное излучение. Кожа человека способна отражать 50-55 % падающей на нее энергии лазера и только 25-40 % поглощать. Поскольку размеры человека сравнимы с длиной (от 1 м до 1 мм) применяемых в физиотерапии микроволн, то часть их энергии отражается от кожной поверхности. Величина отраженной от тела человека энергии дециметровых волн (65 см) варьирует от 35 до 65 %, а сантиметровых - от 25 до 75 %.

Отражение кожей ультразвука (при соблюдении техники проведения процедур) не превышает 1 %. С увеличением угла падения коэффициент отражения возрастает в десятки раз, поэтому чрезвычайно важно, чтобы во время процедуры поверхность излучателя была параллельна озвучиваемой поверхности человеческого тела.

Действие бальнеолечебных процедур во многом зависит от поступления в кожу и в организм растворенных в ванне солей и газов, которое, в свою очередь, определяется проницаемостью кожи, зависящей как от ее морфофункциональных свойств, так и физи- ко-химического состава используемой лечебной ванны. Кожа, если говорить обобщенно, существенно ограничивает поступление в организм различных компонентов и тем самым ослабляет химическое действие водотеплолечебных процедур.

Итак, располагая самыми различными барьерно-защитными механизмами, кожа ограничивает и тем самым регулирует действие физических факторов на организм, изменяя, прежде всего, соотношение между отражением и поглощением их энергии. Важно,

что ограничительную функцию кожа выполняет не пассивно, а активно, благодаря чему имеются различные возможности для управления эффектом физиотерапевтических процедур. Признание ограничительного влияния кожи требует, с одной стороны, внесения коррекции в дозировку физиотерапевтических воздействий, а с другой - применения новых подходов при разработке дозиметрических устройств в аппаратуре.

2. Существенную роль в реализации действия лечебных факторов играет их влияние на ф у н к ц и и к о ж и ( ф у н к ц и о н а л ь - н о е в л и я н и е ) . Важное значение этого механизма объясняется прежде всего тем, что кожа, являясь многофункциональным сложным органом, теснейшим образом связана с различными внутренними органами и системами, благодаря чему всякое воздействие на нее может сказываться на жизнедеятельности всего организма. Влияние же физических факторов на функции кожи многообразно.

Физические факторы, например, могут значительно влиять на защитно-барьерные свойства кожи - изменять ее проницаемость (ультразвук, микроволны, теплолечебные факторы и др.), бактерицидную активность (грязелечение, радоновые ванны и др.), образование защитной мантии (гальванизация, ультразвук, бальнеолечение) и др. Это в конечном счете сказывается не только на физиологии кожи, но и деятельности всего организма.

Одна из важнейших функций кожи - физическая терморегуляция организма. Многие физические факторы (водо- и теплолечение, криотерапия, высокочастотная электротерапия) заметно влияют на эту функцию, благодаря чему с успехом используются в закаливании и акклиматизации организма, в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями и нарушенной реактивностью организма. Важная роль кожи в действии физиотерапевтических факторов может быть подчеркнута и в связи с ее об-

менной функцией, имеющей двойственный характер. Как известно, лечебные физические факторы (УФ-облучение, гальванизация, радонотерапия, ультразвук и др.) оказывают влияние на синтез кератина, коллагена, меланина, кожного сала и тем самым участвуют в регуляции важных для организма и специфических для кожи обменных функций. Через воздействие на углеводный, белковый и липидный обмен в коже отчасти реализуется влияние физиотерапевтических методов на энергетические и пластические процессы в целостном организме.

Аналогичные данные можно привести и в отношении влияния лечебных физических факторов на секреторно-экскреторную, дыхательную, резорбционную и другие функции кожи. Однако и изложенного вполне достаточно для того, чтобы видеть большое значение влияния физических факторов на функции кожи в их физиологическом и лечебном действии.

3. Т р а н с р е ц е и т о р и о с и л и я и и е. Рефлекторный механизм действия, считающийся основным в современной физиотерапии, реализуется преимущественно благодаря влиянию лечебных физических факторов на рецепторы кожи. И это вполне закономерно. С одной стороны, энергия всех физических факторов в большей или меньшей степени (а для многих - преимущественно) поглощается кожей, ее отдельными структурными элементами. С другой стороны, кожа является огромным рецепторным полем, посредством которого организм связан с внешней средой. Нервные рецепторы и волокна (афферентные и эфферентные) обеспечивают прямую связь кожи не только с нервной системой, но через последнюю и с внутренними органами (см. Кожа). Рецепторы кожи представляют собой реальный анатомический субстрат для осуществления рефлекторного механизма действия лечебных физических факторов. Они трансформируют энергию физического воздействия в нервную импульсацию, достигающую ЦНС

и служащую базой для формирования целостной реакции организма. Изменение реактивности рецепторов или места проведения процедуры столь существенно влияет на особенности действия лечебных физических факторов, что его следовало бы широко использовать в медицинской практике. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что важную роль в реализации действия факторов могут играть акупунктурные точки кожи, которым отводится особое место в саморегуляции организма.

4 . З а щ и т н о - а д а п т а ц и о н н о е вли- я н и е . Кожа представляет собой гомеостатическую систему, функционирующую в интересах целого и отвечающую местными изменениями (и даже повреждениями) ради поддержания гомеостаза всего организма. Этот механизм отчетливо прослеживается и при действии на организм многих физических факторов (как при терапевтических дозировках, так и особенно при их передозировке). К таким биологически целесообразным защитно-приспособительным реакциям мы склонны относить следующие: воспаление, гиперемию, выброс физиологически активных веществ, пигментацию и др. Некоторые из них, несомненно, имеют и самостоятельное значение для действия лечебных физических факторов на организм. Это лишний раз подчеркивает, что оценку в механизме действия физиотерапевтических методов роли кожи, отличающейся тонким реагированием на воздействия внешней среды, надо осуществлять с позиций системного подхода. Кратко рассмотрим наиболее типичные из названных защитных реакций кожи.

В о с п а л е н и е , согласно мнению A.M. Чернуха, по своей биологической сущности является целесообразной защитной реакцией организма, особенности которой определяются прежде всего характером действующего агента, его дозировкой и местом нанесения раздражения. Воспаление кожи возникает вследствие воздействий на нее самыми различными агентами: физическими,

химическими и биологическими. В зависимости от преобладания того или иного компонента воспалительной реакции различают альтернативную, экссудативную и продуктивную формы воспаления кожи. Той или иной степени выраженности воспалительная реакция наблюдается при действии многих физиотерапевтических процедур. При использовании терапевтических дозировок воспаление носит адекватный характер, заканчивается полным и быстрым восстановлением поврежденных или измененных структур кожи и ее исходного состояния, способствует (по различным механизмам) возникновению в организме биологически полезного результата (уменьшение воспаления в других органах и тканях, ослабление болевого синдрома, восстановление гомеостаза и т.д.). Последним, очевидно, и определяется значение воспаления в коже, индуцированного физическим фактором, для физиотерапевтической практики. При этом надо еще учитывать, что воспаление теснейшим образом связано с другими защитными реакциями организма.

К числу кожных реакций, через которые может реализоваться (включаться) действие физических факторов на организм, по-види- мому, следует отнести и у ч а с т и е к о ж и в и м м у н о л о г и ч е с к и х р е а к ц и я х . Вопрос этот, несмотря на его важность и теоретическую обоснованность, пока недостаточно изучен, однако некоторые факты, полученные в последние годы, позволяют утверждать, что кожа не только является местом реализации иммунологических процессов, но и сама активно участвует в иммунном гомеостазе, выполняя одновременно роль органа иммуногенеза. А если это так, то физиотерапевтические факторы, способные изменять конформацию белков, вызывать воспаление, активизировать обмен многих физиологически активных веществ (гистамин, простагландины, цАМФ и др.) и даже разрушать некоторые клеточные элементы, могут и должны реализовывать свое дейст-

вие путем влияния на иммунологические функции кожи. Морфологические особенности кожи создают для этого достаточные предпосылки.

В реализации иммунологических функций ведущая роль принадлежит популяции лимфоцитов, преимущественно Т-клеткам, способным к рециркуляции и имеющим аффинитет к коже. Как и в других органах иммуногенеза, лимфоциты могут иммунологически дифференцироваться в коже, являться носителем трансплантационных антигенов, участвовать в антителообразовании, выделять лимфокины. Входящие в состав кожи клетки Лангерганса функционируют в основном как эпидермальные макрофаги. К иммунокомпетентным клеткам кожи можно отнести тучные клетки, наличие на поверхности которых рецепторов для иммуноглобулинов обеспечивает участие их в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Клетки эпидермиса обладают фагоцитарной активностью и вырабатывают стимулирующий пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов фактор. Активное участие в рассматриваемых реакциях принимают неспецифические факторы иммунитета, среди которых наибольшее значение придается лизинам, лизоциму, комплементу, а в последнее время - интерферону.

Приведенные сведения указывают на важную роль кожи в создании иммунологического барьера организма и возможность влияния на него физических факторов. Последнее доказано в отношении многих физиотерапевтических методов.

С о с у д и с т а я р е а к ц и я к о ж и также, на наш взгляд, может быть отнесена к числу защитно-адаптационных механизмов, участвующих в реализации действия лечебных физических факторов. Более того, она нередко является началом в звене других самых разнообразных реакций организма. В значительной степени это объясняется тесной связью кровообращения кожи с терморегуляцией, требующей коррекции в связи с

тепловым компонентом действия многих физиотерапевтических процедур. Поэтому наиболее типичной сосудистой реакцией кожи на физиотерапевтическое воздействие являются гиперемия, усиление регионарного и капиллярного кровотока, повышение проницаемости стенок сосудов. Еще в период становления физиотерапии кожно-сосудис- тые реакции (гиперемия кожи) относились к наиболее типичным неспецифическим реакциям организма на физиотерапевтическую процедуру. В основе их лежит изменение конфигурации клеток Руже и клеток эндотелия капилляров. Длительность и выраженность этих реакций зависят от физической природы действующего фактора и его дозировки, индивидуальных реактивных особенностей организма. Есть основание думать, что наряду с нервной системой в возникновении вазодилатации кожи при физиотерапевтических воздействиях определенную роль играют гормоны и физиологически активные вещества, циркуляция которых в крови при этом изменяется.

Особо следует остановиться на усиленном образовании физиологически активных веществ (шестой компонент функционального элемента кожи по Чернуху) при воздействии факторов внешней среды. Его также мы склонны относить к защитно-адаптаци- онным реакциям. Центральное место в системе физиологически активных веществ и во взаимодействии отдельных частей функционального элемента кожи играют тучные клетки. Они накапливают гистамин, серотонин, гепарин и АТФ, освобождаемые под влиянием физиологических и патологических стимулов, в т.ч. и при действии физиотерапевтических процедур. Более того, возможна избирательная стимуляция лечебными физическими факторами этих клеток-ан- тагонистов. Значение этого процесса в физиотерапии определяется тем, что клетки-ан- тагонисты (их некоторые авторы называют одноклеточными эндокринными железами) играют важную роль в системе двойной ре-

гуляции функций, поддержании регионарного гомеостаза и развертывании местных защитных реакций.

Хотя бы несколько слов следует сказать о п и г м е н т а ц и и как защитной реакции кожи. В основе ее лежат образование в меланоцитах меланина и захват его клетками базального слоя эпидермиса и дермы. Образование меланина, как известно, является специфическим механизмом защиты кожи человека от УФ-лучей. Однако функция меланоцитов может стимулироваться под действием инфракрасных лучей, лазерного излучения, ионизирующей радиации и других физических факторов, что и позволяет относить пигментацию, в известном смысле, к общим защитно-адаптационным реакциям кожи.

Отметим некоторые характерные черты рассмотренных защитно-адаптационных реакций кожи. Во-первых, они универсальны и являются общими для большинства факторов внешней среды. Во-вторых, названные реакции тесно между собой взаимосвязаны и должны рассматриваться с позиций системной организации функций. В-третьих, эти реакции имеют сложную регуляцию, благодаря чему их изменение сказывается не только на функциях кожи, но и на деятельности внутренних органов, всего организма. Последнее в значительной степени определяет особое значение этого пути взаимодействия физических факторов с кожей для физиотерапии.

5 . Д е п о р а с п р е д е л и т е л ь н ы й э ф ф е к т к о ж и при действии отдельных лечебных физических факторов (прежде всего, электрофореза и фонофореза лекарств, водотеплолечения) известен давно, однако должного значения ему как универсальному механизму физиотерапии до последнего времени не придавалось.

Согласно имеющимся данным роль кожи в бальнеотерапии многопланова и своеобразна, проявляется в следующих процессах: адсорбция кожей на своей поверхности хи-