3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И
.pdfРекомендовано при лечении СД на фоне ХП стремиться улучшит для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликем
Инвазивные вмешательства
При осложненном течении заболевания,льныха такжеслучаяхв -отдес не купирующейся болью в животе показано проведение эндоскопич хирургического лечения. Решение о выполнении вмешательства в центре, специализирующемся на консервативных и хирургиче заболеванийподжелудочной железы.
Литература
1.Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М., 2013. С. 44.
2.Cote G.A., Yadav D., Slivka A. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9. P. 266-273.
3.Conwell D.L., Lee L.S., Yadav D. et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines // Pancreas. 2014. Vol. 43. P. 1143-1162.
4.Akisik M.F., Aisen A.M., Sandrasegaran K. et al. Assessment of chronic pancreatitis: utility of diffusion-weighted MR imaging with secretin enhancement // Radiology. 2009. Vol.
250.P. 103-109.
5.Bagul A. Evaluation of the Manchester classification system for chronic pancreatitis// J. Pancreas. 2006. Vol. 7. P. 390-396.
6.Balakrishnan V., Unnikrishnan A. G., Thomas V. et al. Chronic pancreatitis. A prospective nationwide study of 1,086 subjects from India // J.Pancreas. 2008. Vol. 9. P. 593-600.
7.Lohr J.M., Dominguez-Munoz E., Rosend-ah J. et al. Рекомендации объединенной гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2015 г.
Дискинезии желчевыводящих путей
Дискинезии (синоним: дисфункции, функциональныесфинктерарасстройст Одди с современной точкиния представляютзре собой заболевания функ природы, развивающиеся вследствие нарушений моторики и вис чувствительности.
Сфинктер Одди расположен в терминальном отделе общего желч (билиарная порция) и терминальнойпанкреатическогочасти главного протока (панкреатическая порция), участвует в формировании большог регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в
Выделяют дискинезию ЖП и дискинезиюОддисфинктера.
Основным проявлением дискинезиисфинктераЖП Одди служат приступы билиарной боли в отсутствие явного органического поражения
Диагноз дискинезии сфинктера Одди считается правомерным ус пациентам, перенесшимхо-лецистэктомию. Возможность развития дисфункц сфинктера Одди при сохраненном ЖП остается предметом дискусс
Этиология и патогенез
451
С появлением современных методов визуализации и функционал также проведением научных исследований на молекулярном уро патогенезе и типах йдискинези(дисфункций) желчных путей заметно ра Согласно современным представлениям, их развитие связано с координированной перистальтики билиарных путей на различны появлением преходящей функциональной обструкцииспазма), а(потакжесути повышением висцеральной чувствительности.
Получены косвенные данные о развитии преходящей функционал области шейки ЖП при его дискинезии, вследствие чего объем оказывается недостаточным, изменяетсясокращения;также динамикауже при небольшом повышении давления в шейке могут возникать болев
Развитие дискинезии сфинктера Одди у пациентов, перенесших вероятно, связано с повышением объемной нагрузки на общий (депонированиеелчи)ж и сфинктер Одди. При холецистэктомии возм повреждение невральных путей регуляции. Показано, что в те периода после операции расслабляющее действие холецистокин Одди подавлено. В образцах ткани папиллятернойаОддизоныболеесфинкчем половины больных обнаружены микроскопические признаки восп мышечной гипертрофии, фиброза и аденомиоза. В эксперимента холецистэктомии выявлены изменения продольных и циркулярны конечной части общего желчного протока, что предрасполагает функциональной обструкции. Патологический спазм сфинктера преходящую обструкцию желчного или панкреатического проток повышение активности печеночныхеатическихлипанкрферментов в крови. Циркулярные мышечные волокна сфинктера Одди тесно связаны ДПК, вероятно, поэтому функциональные заболевания верхних встречаться в сочетании.
Немаловажную роль в развитии-незийдискиЖП и ктерасфин Одди отводятлито генной желчи. В условиях перенасыщения ХС нарушаются сокра волокон и восприятие сигнала-стокининовогоот холеци рецептора (особенн уменьшенном содержании гидрофильных жирных кислот). Кроме кристаллов желчи и микролитов может вызвать повторную травм сфинктеров, длительный рефлекторный спазм и развитие хрони Высокую распространенность дискинезий желчных путей в совр отчасти можно объяснить «эпидемией»яассоциированнойожирени с ним склонностью к образованию литогенной желчи и развитию восп
Субклиническое воспаление в мышечном и эпителиальном слоях сопровождается повышенной экспрес-синтазыейЦОГ,и активациейNO перекисногокисления. В этих условиях нарушается реакция миоц холецистокинин и, возможно, на другиесекретин,регуляторымотилин,- вазо интестинальный пептид, тахикинины,-аминомаслянуюγ кислоту (ГАМК), окс эстрогены. У многих спацдисфункциентовжелчныхй путей отмечается нар моторики антрального отдела желудка по типу функциональной гастропареза, расстройства мигрирующего моторного комплекс желчных путей могут сопутствовать функциональная диспепсия гиперчувистельность ДПК к растяжению.
В роли возможного пускового фактора в развитии дискинезий могут выступать перенесенные инфекции и паразитозы.
Определенное значение в повышении литогенного потенциала ж дискинезий желчныхпридаютпутей недостаточной конъюгации желчных таурином и глицином, что в норме происходит в просвете ЖП.
452
происхождении дискинезии важную роль играет образование ли мнение, что это состояние может предрасполагатьиюЖКБ и били-арногокразвит панкреатита.
Как и при развитии других функциональных заболеваний орган формировании дисфункции желчных путей определенную роль иг психогенные факторы. При психологическом тестированииляют паци повышенный уровень -зации,сомати депрессии, тревоги, склонность- к компульсивному поведению.
Эпидемиология
Дискинезии желчных путей диагностируют-20% пациентов,у 10 чаще у женщин Более высокую заболеваемость женщин можно объяснитьэстрогеноввлиянина литогенный потенциал желчи и моторику желчных путей, а так обращаемостью за медицинской помощью.
Статистика заболеваемости весьма вариабельна, что во много применяемыми диагностическими критериями. четкиеВомногихкритериислучая применяют и диагноз основывается на субъективном мнении вр вероятность ошибочной интерпретации симптоматики изаболеван кишечника как проявлений дискинезии желчных путей.
В последние годы в индустриальноитыхстранахразв отмечена тенденция к повышению частоты диагностики дисфункции желчных путей одн увеличением распространенности других функциональных забол пищеварения. Это можно объяснить особенностями стиля жизни жителейразвитых стран (чрезмерное содержание углеводов в пи двигательная активность, в результате чего повышаетсяриск тогенной желчи и нарушается моторика желчных путей), «эпид отчасти также появлениемныхвысокоточметодов обследования.
Классификация
В 2016 г. предложены новая классификация и новые Римские к функциональных билиарных расстройств.
Е1. Билиарная боль.
Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря.
Е1b. Функциональное расстройствоера Оддисфинктбилиарного типа.
Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатическ
Согласно Римским критериям IV, при отсутствии четких крите или сфинктера Одди допустимо установить диагноз функционал видебилиарной боли (E1).
В качестве синонима понятия «дисфункция ЖП» допустимо испо «акалькулезная холецистопатия». Функциональное расстройств панкреатического типа в настоящее время не относят к патол рассматривают как одну из причин развития острого панкреати
Диагностика
Клиническое обследование
Основным и обязательным проявлением дискинезии ЖП и желчны приступы билиарной боли, которую необходимо дифференцирова заболеванийасположенныхр рядом органов.
453
Характерные признаки билиарной боли (должны определяться в
■локализация в эпигастральной области/ правом подреберье; в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область;
■длительность н30и миболее, стойкая (быстро нарастает, достиг
■рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может время (заставляет пробуждаться от сна);
■тягостная, приводит к снижению активности пациента, неред незамедлительное обращение за медицинской помощью;
■не имеет явной связи с приемом-дов/антисекреторныхантаци средств;
■не имеет явной связи с дефекацией-хождением газов;от
■не имеет явной связи с изменением положения тела.
Билиарная боль нередко сопровождаетсятошнотой, рвотой, которая не пр облегчения.
Озноб, лихорадка, желтуха не характерны для функциональной свидетельствуют об органических поражениях.
Приступы боли при функциональном расстройстве сфинктера-ного типаОд можно сравнить с приступами билиарной колики при ЖКБ, так как преходящей обструкцией-арнойбилипорции сфинктера.
При функциональном расстройстве сфинктера Одди панкреатиче повышается давление в протоке поджелудочной железытсяи больна участки, где часто локализуется боль при панкреатите.
При дискинезии желчных путей приступы боли далеко не всегд спровоцированы погрешностями в диете, как это характерно, Приступы могут возникать без видимыхнапричин,фонестрессов,иногда в предменструальном периоде, послеЛС, оказывприемающих выраженное вли на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостати
При исследовании живот мягкий, участвует в дыхании, перист отмечается болезненность в правом подреберье, точке ЖП, зоне Шоф эпигастральной области (при развитии панкреатической гипер Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга не выявляются.
Лабораторная диагностика
Клинический и биохимический анализы крови,огическоеа такжеисследовакопрол составляют необходимый минимум лабораторной диагностики.
Приклиническом анализе крови существенных изменений не выявляют.
В биохимическом анализе крови с определением активности трансаминаз, панкреатической амилазы и липазы, уровня билирубина при функциональном расстройстве ЖП изменения отсутствуют, при функциональном сфинктера Одди билиарного типа после приступа боли может б преходящее повышение уровня билирубина и активности сыворо (АСТ,ЛТ),А а при функциональном расстройстве сфинктера Одди типаактивности панкреатической амилазы и липазы.
Важную роль в дифференциальной диагностике билиарных диски лабораторные исследования, позволяющие исключастностиитьпаразитоз копрологическое исследование.
Инструментальная диагностика
454
Кобязательным исследованиям при подозрении на дискинезию ЖП относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную ЭГДС с осмотром ДК и области ДПК. В зависимости отрисканаличияразвития колоректальных опухолей проведение скринин-говой колоноскопии.
Кобязательным исследованиям при подозрении на дискинезию сфинктера Одди относят УЗИ органов брюшной полости,артнуюстандЭГДС с осмотромластиДПК ибольшогоб сосочкаДПК магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (или ЭУЗИ панкреатобилиарной зоны, или билиосцинтиграфию с 99mTc).
Учитывая неинвазивный характер исследования, на первом эта провести магнитно-резонансную холангиопанкреатографиюличии. рискаПрина развития колоректальных опухолей показана скрининговая кол
УЗИ органов брюшной полости проводят для исключения органическойЖКБ, новообразований печени, желчных путей, поджелудочной
расширение общегочногожел протока (более-8 мм) или7 протока поджелудоч железы (более 3,5 мм в головке) после приступа билиарной и боли не исключает диагноз функционального расстройства сфи другие признаки соответствуют этомустояннодиагнозуопределяющееся.По расширение общего желчного протока (8 мм и менее) у пациен холеци-стэктомию, в отсутствие признаков механической-либобстру симптоматики можно расценивать как адаптивные изменения по При УЗИ также можно оценить ФВ ЖП с помощью ультразвуковой-фии, однако она относится к уточняющим исследованиям.
Стандартная ЭГДС с осмотром ДК, в частности области большого сосочка ДПК, необходима для исключения ЯБ как возможной причиныте, бол
органических поражений большого сосочка ДПК (опухоли, выра воспалительные изменения, гиперплазия),-лярных периампудивертикулов, инфильтрации стенки ДПК как органических причин возникнове панкреатической боли.
Скрининговая колоноскопия показана в зависимости от степени риска исключения органических поражений толстой кишки, при отсут наследственности она показана лицам в возрасте 50 лет и бо
К специальным, уточняющим исследованиям при дискинезиях желчных путей относят ультразвуковую холецфиюстогра.В качестве дополнительных исследов также рассматривать -резонамагнитнснуюо холангиопанкреато-
графию,ЭУЗИ панкреатобилиарной зоны, билиосцинтиграфию с 99m этапе обязательных исследованийудалось неполучить необходимую инфор
Диагностические критерии
Критерии дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) ЖП:
■характерная билиарная боль;
■отсутствие камней/сладжа и других структурных измененийУЗИ; Ж
■дополнительныеподтверждающие признаки: снижение фракции опор (<40%) по данным ультразвуковой холецистографии или билиос нормальные активность печеночных ферментов, амилазы/липазы билирубина в крови.
Критерии дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) билиарной порции сфинктера Одди:
■ характерная билиарная боль;
455
■повышение активности печеночных ферментов или расширение
■отсутствие камней в желчных протоках и других их структур
■дополнительные подтверждающие признаки: нормальная активнос амилазы/липазы, характерные изменения по данным билиосцинттрии сфинктера Одди.
Критерии дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) панкреатической порции сфинктера Одди:
■атаки панкреатита в анамнезе (характерная панкреатическая амилазы/липазы в крови выше 3 норм, признаки острого панкр визуализации);
■исключение других причин развития панкреатита;
■отсутствие изменений по данным ЭУЗИ;
■дополнительный подтверждающий признак: характерные измене манометрии сфинктера Одди.
Дифференциальная диагностика
Ключевую роль в диагностике играют внимательный анализ хар соответствие критериям билиарной боли) ическойисключениепатологииоргани желчных путей.
По клиническим признакам дискинезию желчных путей дифферен заболеваний, при которых может наблюдаться боль в верхнем
■синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепси
■гастропареза, острого гастрита;
■ диспепсии, ассоциированной Helicobacterс инфекциейpylori, желчного гастрита;
■ ЯБ, симптоматических язви ДПК;желудка
■билиарного сладжа;
■проявлений ЖКБ (желчная колика, калькулезный -холецистит,литиаз);
■паразитоза,реждеп всего лямблиоза, инвазии печеночного и кош сосальщика;
■панкреатита;
■заболеваний тонкой и толстой кишки, спаечной болезни;
■ИБС, плеврита;
■МКБ.
Анализ связи боли с определенными факторами помогает уже н случае, есолиь бимеет четкую связь с приемом пищи («ранняя» и выраженность ее уменьшается после приема антацидов/антисек-торных средств, обоснован диагноз-тозависимыхкисло заболеваний (ЯБ, функционально расстройство по типу синдрома эпигастральнойоли,острый гастритб и ХГ).
наличии дискинетического-птомокомплексасим (чувство переполнения, эпигастральной области после еды, тошнота, отрыжка) необхо заболевания желудка и ДК с синдромом нарушенной эвакуации функциональное расстройство по типу постпрандиальн-синдрогома)дистре.
456
Если появление или уменьшение выраженности боли связано с прохождением газов, следуетзритьзаподозаб левание кишечника. При на связи боли с положением тела и приболезненностипальпации мест проекции нервных корешков и мышц в ее основе могут-скелетныележать мышечно расстройства. Связь боли с приемом пищи и ее опоясывающий предсказуемость появления/нарастания характерны для пораже железы.
Очень жнова с уверенностью исключить наличие холедохолитиаза причиной приступов боли могут-опатическбыть идий рецидивирующий панкр панкреатит другой этиологии.
В этих случаях решающую роль играют методы лучевойдиагнос резонансная холангиопанкреатография, ЭУЗИ, КТ органов брюшно внутривенным контрастированием).
Учитывая возможное сходство локализации боли, следует такж заболевания почек и рак толстой кишки.
У пациентов, у которых выявлены факторыенно пририска,ретростернальособ-ном распространении боли, остро встает вопрос дифференциальной
Течение и осложнения
Дискинезия ЖП имеет доброкачественное течение, хотя предпо служить фоном для развития ЖКБ.
Наиболее важной проблемой при функциональном расстройстве сфинкт представляется возможность развития атак острого панкреати
Патогенетическая роль его в развитии ХП не доказана. Приме так называемом идиопатическом рецидивирующем яютпанкреатите в гипертензию сфинктера Одди.
Лечение
Лечение дискинезий ЖП и желчных путей должно быть комплекс только назначение лекарственных препаратов, но и проведени мероприятий: диетическое питание,кращениепрекурения и збленияоупотре алкоголем, оказывающих негативное влияние на регуляцию пер состояние расположенных рядом органов, отказ от приема пре значительной степени изменяющих перистальтическую активнос (в частности, эстрогенов),ализациянормрежима труда и отдыха,- санато курортное лечение.
Большинству пациентов с дискинезией показано консервативно чаще проводят амбулаторно. При недостаточно ясном происхож боли, частых и выраженных приступах,имости недообходследования с цель верификации диагноза, наличии тяжелых сопутствующих заболе госпитализация пациентов. При явной неэффективности медика дисфункции сфинктера Одди следует рассмотреть вопрос о вып эндоскопического вмешательствапапиллосфинктеротомии.
Фармакотерапия
Спазмолитики
Учитывая тот факт, что в основе клинических проявлений при дискинезии лежит появление «функциональной обструкции» отт панкреатического секрета,медив камченстознойве терапии первого ря
457
обоснованно применение препаратов спазмолитического действ ЖП основной мишенью действия спазмолитиков служит сфинктер при дискинезии сфинктерасам Оддисфинктер.
Во избежание ательныхнежел эффектов следует отдавать предпочтен спазмолитикам с максимальной селективностью действия на ЖК
Гиосцина бутилбромид - высокоселективный блокатор- и М3N-холино-рецепторов, характеризующийся быстрым наступлением эффекта-й минуте(ужепослена 15 приема внутрь) и хорошим спазмолитическим рапотенциалом. Пре характеризуется высокойопасностьюбезГиосцина. бутилбрможномид применять как для купирования приступа (благодаря быстроте-20 мгдействия)внутрь или в суппозиториях, так и для курсового-20 мг лечения3р/деньподо10еды течение 10-30 дней.
Учитывая связь моторики кишечника и желчных путей, при леч эффективны препараты, нормализующие кишечную моторику и од уменьшающие висцеральную гиперчувствительность,-беверинчастност итримебутин.
Мебеверин - селективный миотропный спазмолитик, который оказыв действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Прямая+-каналовблокадамебевери-номNa расслабляет гладкомышечные клетки независимо от причины сп благодаря блокаде депо кальциямебеверинклеток,не вызывает гипотонию кишечника. Доклинические исследования мебеверина продемонс обезболивающий эффект, сравнимый с локальными анестетиками-
каин, который обусловлен блок-каналдонавй Na+окончаниях чувствительны нейронов, что препятствует проведению импульсов по нервнымрин в ряде клинических исследований показал эффективность
диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов- с диск выводящих путей и после удаления ЖП. При применении мебеве нормализация нарушений желчевыде-ления и улучшение-химическихфизико свойс и состава желчи, что связано со снятием спазма сфинктера О оттока желчи. Припаостройической боли действие мебеверина проя через 15 мин после приема. Режим назначения мебеверинапо у д 200 мг 2 р/день за 20 мин до еды курсовым лечением в течен
Тримебутин обладает комбинированным действием за счет-ныевлияния рецепторы ЖКТ (спазмолитическим, прокинетическим и обезбол применяется в лечении функциональныхгановзаболеваний ор пищеваренияТримебу. тинприменяют по 200 мг 3 р/день в течение ме
Гимекромон представляет собой синтетический аналог умбеллифер содержащегося в плодах анисаГимекроми фенхелявыводится.он желчв ,ь и его спазмолитическое действие реализуется только на уровне жел начальных отделов тонкой кишки, что объясняет высокую селе препарата на сфинктер желчногокаи сфинктерапрото Одди. Предположите механизм действияувеличение содержания циклических мононуклеот азота в гладкомышечном слое.
Препарат оказывает также противовоспалительное и умеренно холеретическое действие. Абсорбциятемныйкровотоксис не превышает 3%. Гимекромулучшаетон отток желчи в ДПК и может способствова лито-генности желчиГимекром. можноон применять в режиме «по требова 200400 мг внутрь при появлении симптомов и в виде курсовог-400 мг 3 р/день за полчаса до еды21вднятечение(им ется14болееопытдлительног безопасного применения).
458
Кроме того, в лечении дискинезии ЖП и желчных путейингибиторыможно фосфодиэстеразы (в частности,дротаверин), хотя они не обладают высокой селективностью действия на желчныепинаверияпути,бромида также, блокирующий кальциевые каналы гладкомы-шечных клеток.
Препараты комбинированного действия
Есть опыт эффективного примененияальверинаρ в сочетании
симетиконом (спазмолитик и пеногаситель),экстракта из листьев артишока полевого (содержит различные растительные компоненты, оказыва
противовоспалительное идействиеуменьшающие литогенность желчи).
Препараты на основесырья растительного происхождения (кукурузные рыльца, шиповник, куркума, чистотел и др.) иполусинтетические холеретики (осальмид, гидроксиметилникотинамид, циквалонρ), как правило, не только оказы
спазмолитическое действие на сфинктеры желчных путей, но и противовоспалительными и -холеретическимисвойствами (увеличивают се электролитовъеми обжелчи).
Растительные препараты также проявляют свойства прокинетик способствовать купированию проявлений заболеваний желудка время они могут оказывать раздражающее действие на СО верх поэтому следуетимательновн контролировать их переносимость. Препараты комбинированного действия, содержащие компоненты следует применять с осторожностью, поскольку они могут выз верхних отделов ЖКТ и нежелательное повышениеекрециипанкреатичес.
Урсодезоксихолевая кислота
Применение препаратовурсодезоксихо-левой кислоты при дискинезии желчных путей обосновывается ее способностьюностьснижатьжелчи,тогена также оказывать противовоспалительное действие на эпителий и мыш путей (снижать активность-2 перекисногоЦОГ окисления), что косвен способствует нормализации нарушенной моторики и секреции. предпосылки для утверждения,-дезчтоксихурсолевая кислота восстанав чувствительность рецепторов желчных путей к холецистокинин
Урсодезоксихолевую кислоту можно применять в сочетании со назначают в виде курсового лечениямассыв дозет ла10в мг/кг2приема пос в течение-9 нед2. Курсы можно повторять, что определяется реш
Опираясь на современные данные,-дезоксихолевуюурсо кислоту нецелесоо назначать при идиопатическом рецидивирующем панкреатите, к больных ассоциирован с дискинезией сфинктера Одди. Под вли возможно повышение панкреатической секреции, что воттокаусловия может провоцировать обострения панкреатита.
Прокинетики
Для купирования симптомов-ческогодискинеати(дискомфортныеп ощущения, тошнота, вздутие в эпигастральной области, выраженность ко при употреблении жирной пищи) возможнопрокинетиковприменение, хотя их эффективность в купировании этих симптомов обусловлена, ск моторику желудка и начальных отделов тонкой кишки.
Антидепрессанты
При четко обоснованном диагнозе и часто рецидивирующей бол предполагать невропатический компонент или связь-тизацией,с централ
459
обосновано назначение-клическихтрици антидепрессантов с целью лечен функциональной боли. Ам-линтриптисначала назначают в -малойпо 10 доземг перед сном. Эффективность лечения оценивают через 2 нед. П дозу увеличивают до 20 мг/сут. Длительность лечениявидуально,опреде обычно она составляет как минимум 2 мес.
Рекомендовать лечение ингибиторами обратного захватасерот тонинергическими антидепрессантами в качестве патогенетичекинезии оснований недостаточно, однако ьихприможносопутствующихприменят психопатологических расстройствах.
Эндоскопическое лечение
При обоснованном диагнозе дисфункции сфинктера Одди и отсу консервативной терапии стандартным подходом является проведениеэндоскопической папиллосфинктеротомии в рамках ЭРХПГ. Предварительно можно выполнить манометрию сфинктера Одди. осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии-13%; составляе осложнения, напрямую связанные -среактивныйпроцедурой,панкреатит, кровотечение (можетутьвозникннепосредственно по окончании вмешат период до 2 нед после него) и перфорация.
460