8) Доступ к бедренной артерии и ее перевязка в верхней трети бедра.
П
роекционная
линия: от
середины расстояния между передней
верхней подвздошной остью и симфизом
к tuberculum adductorium при согнутой в коленном
и тазобедренном суставах и ротированной
кнаружи конечности (линия
Кена)
Основные ветви артерии:
A. epigastrica superficialis ,
A. circumflexa ileum superficialis,
A. pudenda externa,
A. profunda femoris
A. genus descendens.
Доступ: прямой.
Разрез по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше её, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии.
Рассекают кожу, ПЖК и поверхностную фасцию.
Растягивают рану тупыми крючками, освобождают от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку f. lata (широкой фасции бедра) книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и выделяют бедренные сосуды из клетчатки сосудистого ложа.
В ране артерия – латерально, а вена – медиально.
Выделение сосудов с помощью анатомических пинцетов или марлевых шариков.
Уровень перевязки: ниже отхождения a. profunda femoris (чтобы обеспечить коллатеральное кровообращение)
Пути коллатерального кровоснабжения через анастомозы между:
1) a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (из a. profunda femoris из a. femoralis);
2) a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis);
3) a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).
В случае повреждения бедренной артерии выше отхождения a.profunda femoris необходимо наложить сосудистый шов (т.к. перевязка может привести к гангрене конечности).
9) Сосудистый шов: требования, классификация, этапы. Техника сосудистого шва Карреля.
Требования к сосудистым швам
Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием): интима к интиме.
Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов (профилактика образования тромбов)
Соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки. (При повреждении биологических тканей выделяется транссудат, а при повреждении сосуда – фибрин из фибриногена. Это обеспечивает герметичное «склеивание» зоны шва).
Профилактика образования тромбов — шовный материал не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Виды сосудистых швов:
По отношению к окружности сосуда
А) Боковой (накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности)
Б) Циркулярный (накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности)
Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы:
Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.
Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) – обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.
Инвагинационные (Соловьева) – погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.
Механические – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см. (На практике применяются очень редко).
Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку».
Этапы наложения сосудистого шва:
Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.
Мобилизация сосуда.
Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).
Непосредственное наложение шва.
Контроль на гемостаз и проходимость сосуда (пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва).
Сосудистый шов по Каррелю:
Французский хирург А.Каррель в 1902 г. разработал наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашёл широкое применение в ангиохирургии. (Он занимался трансплантологией, а это требовало сшивания сосудов). В 1912 г. получил Нобелевскую премию за свой метод.
Накладывают 3 шва-держалки примерно на одинаковом расстоянии друг от друга.
Их растягивают пинцетами в стороны, образуя треугольник.
Каждую грань треугольника прошивают простым обвивным швом