22) Оперативные доступы к суставам: плечевому, коленному, тазобедренному. Пункция плечевого и коленного суставов.

Оперативные доступы к плечевому суставу.

Наибольшее практическое значение имеют латеральный, передний и переднелатеральный доступы. При разрезах, идущих к суставу через дельтовидную мышцу, обычно повреждается n. axillaris, что вызывает паралич мышцы. Нерв страдает также при длительном оттягивании руки вверх во время наркоза.

Переднемедиальный доступ. Разрез делают непосредственно кпереди от processus coracoideus и продолжают вниз и кнаружи по переднему краю дельтовидной мышцы. После разъединения ее волокон оттягивают m.deltoideus кнаружи, а m.pectoralis major вместе с

v. cephalica — кнутри и обнажают идущие от клювовидного отростка мышцы (m. pectoralis minor, caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis).

Латеральный доступ, идущий от акромиона книзу через толщу дельтовидной мышцы, в оперативной ортопедии применяется редко, так как при нем рассекают n. axillaris, отчего наступают атрофия и выпадение функции дельтовидной мышцы.

Оперативные доступы коленному суставу

Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.

При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, дающие достаточный простор при операции. Парапателлярные разрезы также рекомендуют при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава.

Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.

Оперативные доступы к тазобедренному суставу

Оперативные доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на передние, передненаружные, наружные и задние.

Передний доступ (Смит-Петерсен)) начинается в промежутке между портняжной и прямой мышцами бедра латерально и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра медиально и проходит кпереди от средней ягодичной мышцы. После отделения точки прикрепления прямой мышцы бедра, обнажается капсула сустава. Это обеспечивает достаточный доступ для многих операций — открытого вправления вывиха бедра у новорожденных и различных видов остеотомий таза. Однако он не идеален для больших реконструктивных вмешательств у взрослых. Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке

Передненаружный доступ (по Ватсон-Джонс) также проходит кпереди от среднеягодичной мышцы, но кзади от сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Он обеспечивает разумный доступ к суставу с минимальным отсечением мышц от точек прикрепления, но проходит через среднюю ягодичную мышцу, что затрудняет вправление бедра. Недостатком наружного доступа является то, что средняя и малая ягодичная мышцы перекрывают обзор вертлужной впадины. Проблемы с отводящими мышцами решаются путем

(1) оттягивания их кверху и кзади (не идеальный выход из положения)

(2) путем разъединения мышечных волокон и подъема интактной передней порции от большого вертела (прямой наружный доступ Хардинга (Hardinge))

(3) путем остеотомии большого вертела и смещением его вверх с прикрепляющимися к нему отводящими мышцами (как при доступе Чарнлей (Charnley) при тотальном эндопротезировании. Это обеспечивает отличный доступ, но могут возникнуть проблемы при фиксации фрагмента большого вертела на место.

Задний доступ самый прямой. Расщепляется передняя порция большой ягодичной мышцы, выделяются ротаторы по задней поверхности сустава, седалищный нерв безопасно отодвигается под основной массой задней порции большой ягодичной мышцы. После отделения коротких ротаторов, появляется непосредственный доступ к суставу. Многие хирурги предпочитают его при эндопротезировании. У него два небольших недостатка. Затруднена ориентация, особенно при установке тазового компонента эндопротеза. Частота вывихов в послеоперационном периоде повышена.

П ункция плечевого и коленного суставов.

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3—4 см.

Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем

m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4—5 см (рис. 9.1).

https://yandex.ru/video/search?filmId=8769980008227191809&text=Пункция%20плечевого%20суставов

Пункция коленного сустава (https://www.youtube.com/watch?time_continue=66&v=OaX4F3dk8pw)

Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3—4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра (рис. 9.3). Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.