40) Способы и техника грыжесечения при бедренных грыжах.
Показаниями к операции по поводу грыжи являются:
боли,
нарушения функций желудочно-кишечного тракта,
затруднения при физической работе, ходьбе и т. д.
Жизненно важным показанием для операции является ущемление грыжи.
Противопоказаниями являются:
преклонный возраст больных, особенно при наличии некомпенсированных форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний,
ожирение,
дряблые перерожденные ткани, которые не позволяют рассчитывать на прочность послеоперационного рубца.
Цель операции заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.
Операция включает этапы:
послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области;
рассечения грыжевых ворот;
выделения грыжевого мешка; вскрытия мешка и ревизии его содержимого;
перевязки и отсечения мешка у его шейки;
пластического закрытия грыжевых ворот.
В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.
Способы грыжесечения при бедренных грыжах.
Существующие методы операций можно разделить на две основные группы:
Бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.);
способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо др.).
При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).
Положение больного: на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Б
едренный
способ (пластика по Бассини).
Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов (в, г на рисунке); встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna.
Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.
Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (гребенчатой) (рис.8.48 ).
Рис. 8.48. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:
1 - паховая связка; 2 - широкая фасция и её серповидный край; 3 - гребенчатая связка; 4 - бедренная вена; 5 - большая подкожная вена
Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine.
П
аховой
способ по Руджи—Парлавеччо.
При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки (1). Рассекают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его.
Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.
Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.