Уровни резекции желудка
При резекции ¾ желудка уровень рассечения начинают от малой кривизны на 2-3 см дистальнее пищевода, на уровне 1-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне заканчивают на уровне нижнего полюса селезенки, где отходит 1-ая ветвь а. gastrica brevis.
При резекции ½ желудка рассечение малой кривизны проводят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне в месте анастомозирования обеих аa. gastroepiploicae.
При высоко расположенной язве желудка проводят антрумэктомию по ломанной линии.
Классификация резекций желудка
В зависимости от локализации язвенного процесса:
А – Г – дистальные – удаление 2/3 дистального отдела желудка вместе с пилорическим отделом.
Г – Е – проксимальные – удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией.
В зависимости от размеров резекции:
А – Б или А – В – экономные – удаление 1/3 – ½ желудка
А – Г – обширные – удаление 2/3 желудка
А – Д – субтотальные – удаление 4/5 желудка
А – Е – тотальные – удаление 90% желудка
В зависимости от иссекаемых отделов:
Пилорэктомии
Антрумэктомии
Кардэктомии
Фундэктомии
В зависимости от формы иссекаемых участков:
Клиновидные
Сегментарные
Циркулярные
Тубулярные
Медиальные
Мостовидные
В зависимости от способов восстановления непрерывности ЖКТ:
Способ Бильрот-I – создание прямого гастродуоденального анастомоза.
Способ Бильрот-II – создание обходного гастроэнтероанастомоза с выключением двенадцатиперстной кишки.
Основные принципы резекции желудка:
Верхне-срединная лапаротомия.
Мобилизация желудка по большой кривизне путем рассечения lig. gastrocolicum.
Мобилизация желудка по малой кривизне путем рассечения lig. hepatogastricum.
Иссечение удаляемой части желудка.
Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.
Мобилизация желудка по большой кривизне. Этапы:
Отсечение lig. gastrocolicum от желудка начинают на уровне средней трети большой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к нижнему полюсу селезенки, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica sin., а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica dex.
При мобилизации lig. gastrocolicum в области привратника возможно повреждение a. colica media, которая прилежит здесь к данной связке.
Мобилизация желудка по малой кривизне:
Мобилизацию проводят изогнутым зажимом в бессосудистой зоне lig. hepatogastricum.
Отсечение lig. hepatogasrticum от желудка начинают на уровне средней трети малой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к кардии, где перевязывают и пересекают vasa gastrica sin., а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastrica dex.
Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот I
( https://www.youtube.com/watch?v=cghwcZDs4_M&feature=youtu.be )
Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка
Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.
Резекция мобилизованного отдела желудка.
Обработка культи желудка.
Наложение прямого гастродуоденального анастомоза.
Этап резекции мобилизованного желудка
Находят привратник по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему привратниковой вене (v.pylorica Mayo), проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка.
Накладывают раздавливающие зажимы ниже привратника и пересекают двенадцатиперстную кишку между ними.
Культю желудка отводят влево, обнажая его заднюю стенку.
На уровне планируемой резекции накладывают два мягких жома Пайра со стороны большой и малой кривизны перпендикулярно оси желудка.
Накладывают раздавливающий зажим Пайра дистальнее мягких зажимов.
Пересекают желудок между мягким и раздавливающим зажимом.
Этап обработки культи желудка
Накладывают непрерывный шов под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны желудка. Сняв зажим, лигатуру затягивают.
Накладывают краевой обвивной шов этой же нитью в обратном направлении.
Этап формирования гастродуоденального анастомоза
На верхний край накладывают полукисетный шов, формируя малую кривизну, которую затем перитонизируют и погружают узловыми серозно-мышечными швами.
После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на задние стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рассекают желудок и двенадцатиперстную кишку под зажимами.
Накладывают непрерывный шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.
Накладывают шов Шмидена на передние губы анастомоза, который закрывают вторым рядом серозно-мышечных швов.
Ушивают дефект в толще lig. gastrocolicum.
Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.