Пластика по Руджи

Пластика по Парлавечио

Рис. 8.50. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:

1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - гребенчатая связка

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения (corona mortis). Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

41) Способы и техника грыжесечения при паховых грыжах. Техника операций при паховых грыжах

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника пластики по Жирару—Спасокукоцкому.

Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера (рис. 20.1, б), чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (а. testicularis).

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны (рис. 20.2). При прошивании следует остерегаться повреждения а. epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Рис. 20.2. Операции при косой паховой грыже по Жирару—Спасокукоцкому. Прошивание шейки грыжевого мешка; пунктиром показана линия отсечения мешка после перевязки.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу.

Пластика по Кимбаровскому делается похожим образом, для укрепления передней стенки пахового канала, но имеет свои особенности. Сначала прошиваются мышцы с апоневрозом. Далее апоневроз ложится на пупартову связку и отдельно пришивается к ней («белый к белому»).

Техника операции по Бассини. (для укрепления задней стенки пахового канала)

Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversalis над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалиша прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала, незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

Пластика по Лихтенштейну считается «золотым стандартом», использующей современные синтетические материалы для укрепления задней стенки пахового канала. Ход операции представлен на картинках.

Общий принцип операции состоит в том, что заднюю стенку пахового канала укрепляют сеткой, подшивая её к lig.inguinale и апоневрозу. Сетка должна иметь отверстие для семенного канатика